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青海醫(yī)保局宣布:醫(yī)療保險總額控費開始

發(fā)布日期:2020-09-04   來源:醫(yī)藥網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:  9月4日訊 9月1日晚,青海醫(yī)保局發(fā)布《青海省醫(yī)療保險總額付費管理暫行辦法》的通知,并要求省、市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按《辦


  9月4日訊 9月1日晚,青海醫(yī)保局發(fā)布《青海省醫(yī)療保險總額付費管理暫行辦法》的通知,并要求省、市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按《辦法》規(guī)定,盡快核定2020年度醫(yī)?;鸶顿M總額。該辦法自印發(fā)之日30日后執(zhí)行,有效期2年。
 
  通知明確,實行總額付費主要是為了激勵和引導各級醫(yī)療機構(gòu)進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為,控制醫(yī)療費用不合理增長,提高醫(yī)保基金使用績效。
 
  在醫(yī)??傤~付費制度下,將通過持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動,進一步降低藥品和醫(yī)用耗材虛高價格、降低檢查檢驗和大型設備治療費用,控制次均醫(yī)療費用不合理增長,逐步提高醫(yī)療服務價格,推進醫(yī)學、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院聯(lián)動改革系統(tǒng)集成,促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
 
  此前,在國務院發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中,就提到,持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革,完善醫(yī)保基金總額預算辦法。
 
  健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制,促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商,科學制定總額預算,與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤,并鼓勵探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費,加強監(jiān)督考核,結(jié)余留用、合理超支分擔。
 
  以收定支、總量控制
 
  根據(jù)通知,總額付費管理,是指醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)年度發(fā)生的醫(yī)?;鹬С?,事先核定一個總額預算額度,簡稱“年度付費總額”,年終清算,結(jié)余留用、合理超支分擔。
 
  根據(jù)通知,總額付費管理堅持“以收定支、總量控制、協(xié)商談判、激勵約束、規(guī)范透明”的原則。
 
  醫(yī)??傤~付費適用于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用結(jié)算。凡定點醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)三年住院醫(yī)療費用年均超過30萬元以上的,均實行總額付費管理。
 
  同時為了穩(wěn)步推進醫(yī)??傤~付費制度,減輕定點醫(yī)療機構(gòu)費用墊資壓力,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在核定年度付費總額的同時,應設立周轉(zhuǎn)金預撥制度。以定點醫(yī)療機構(gòu)上年度撥付統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù),每年年初向定點醫(yī)療機構(gòu)預撥一個月的醫(yī)療周轉(zhuǎn)金,年底收回。
 
  此外,還將按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則,預留不少于當年醫(yī)保基金收入的10%作為風險儲備金,用于當期不可預見的基金支出。同時,還應預留普通門診、門診特慢病、特殊藥品、異地就醫(yī)和手工報付等所需的基金。
 
  不難看出,周轉(zhuǎn)金預撥制度和預留風險儲備金都是為了保證醫(yī)院正常的費用支出。
 
  年度付費總額一經(jīng)確認,不得調(diào)整
 
  每年度根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)近三年住院人次及醫(yī)?;鹬С銮闆r,合理確定年度付費總額。
 
 ?。ㄒ唬┓秩壖椎?、三級乙等、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)級別,按綜合醫(yī)院、??漆t(yī)院類別,分級分類確定住院次均費用醫(yī)保支付標準,同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)按同一標準核定。
 
  醫(yī)保支付標準計算辦法:
 
  定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用醫(yī)保支付標準=同級同類醫(yī)療機構(gòu)近三年住院醫(yī)?;鹬С隹偭?三年住院總?cè)舜?/div>
 
  (二)按住院次均費用醫(yī)保支付標準和上一年度住院人次計算年度付費總額。計算公式:
 
  定點醫(yī)療機構(gòu)年度付費總額=近三年同級同類醫(yī)療機構(gòu)住院費用次均醫(yī)保支付標準×該醫(yī)療機構(gòu)上一年度住院人次。
 
  (三)對收治精神病、康復治療等長期住院患者的定點醫(yī)療機構(gòu),按床日付費標準核定總額付費額度。核定辦法:
 
  床日付費標準=近三年住院醫(yī)保支付費用/前三年累計住院床日
 
  床日付費總額=床日付費標準×前三年的平均住院天數(shù)
 
 ?。ㄋ模┒c醫(yī)療機構(gòu)的總額付費指標,應按照職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個險種的住院費用分別核定。
 
 ?。ㄎ澹侠硎褂弥羞x藥品、履行采購合同、完成國家和省級組織集中采購和使用藥品用量的,不因集中采購和使用藥品費用下降而減少總額付費指標。對執(zhí)行我省特藥政策的國家談判藥品費用不納入總額控制范圍。
 
  (六)各定點醫(yī)療機構(gòu)的付費總額一經(jīng)確定,應嚴格執(zhí)行,年內(nèi)不得調(diào)整。在年度執(zhí)行中,遇到醫(yī)保政策重大調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等,以及暫?;蚪獬t(yī)保服務協(xié)議的,年終清算時可酌情核增或核減總額控費指標。
 
  超支越多,醫(yī)院自付越多
 
  通知規(guī)定,以年度付費總額為目標,綜合考慮住院人次、次均費用等增減變化因素,對定點醫(yī)療機構(gòu)年內(nèi)實際發(fā)生的醫(yī)?;鹬С霭凑?ldquo;結(jié)余留用、合理超支分擔”的辦法進行清算。
 
  年終清算按以下程序進行:
 
 ?。ㄒ唬┖硕甓柔t(yī)?;鹬С?。綜合考慮年內(nèi)新增住院人次、特殊醫(yī)療費用等因素,核定年度醫(yī)保基金支出數(shù)。
 
  醫(yī)保基金支出核定數(shù)=年度付費總額±新增(減)住院人次(本年度住院人次與上一年度比較,扣減特殊醫(yī)療費用人次)×次均支付標準+特殊醫(yī)療費用
 
  特殊醫(yī)療費用是指單次住院醫(yī)保基金支付達16萬以上的費用。
 
  (二)兌現(xiàn)“結(jié)余留用,合理超支分擔”政策。年度醫(yī)?;鹬С龊硕〝?shù)與年度醫(yī)?;饘嶋H發(fā)生額相比較,實際發(fā)生額小于支出核定數(shù)的,其差額部分作為結(jié)余全部留歸醫(yī)療機構(gòu);實際發(fā)生額大于支出核定數(shù)的,其差額部分視為超支,由醫(yī)?;鸷歪t(yī)療機構(gòu)按一定比例承擔。超支部分分擔比例:
 
  超支5%(含)的,由醫(yī)?;鸷歪t(yī)療機構(gòu)按6:4的比例分擔;
 
  超支5%-10%(含)的,由醫(yī)保基金和醫(yī)療機構(gòu)按5:5的比例分擔;
 
  超支10%以上的,由醫(yī)療機構(gòu)全部承擔。
 
  根據(jù)上述規(guī)則,醫(yī)療機構(gòu)在年初醫(yī)?;鹬С龊硕〝?shù)的基礎上超支越多,醫(yī)院的自付就越多,這種累加式的處理機制將有力倒逼醫(yī)療機構(gòu)控制費用支出。
 
  醫(yī)保目錄使用、藥品采購均納入考核
 
  通知還明確,在初次清算的基礎上,綜合考慮次均費用、醫(yī)保三個目錄使用及藥品招采使用管理等因素,予以追加或扣減醫(yī)?;?。
 
  1.住院次均費用與上一年度該定點醫(yī)療機構(gòu)相比,每降1個百分點,按年度付費總額的1‰予以獎勵;每提高1個百分點,按1‰予以扣減。
 
  2.住院實際報付比與上一年度該定點醫(yī)療機構(gòu)相比,每提高1個百分點,按年度付費總額的1‰予以獎勵;每降1個百分點,按1‰予以扣減。
 
  3.醫(yī)保三個目錄使用率未達到80%的,每降1個百分點,按年度付費總額的1‰扣減。
 
  4.藥品(國家特殊管制藥品、中藥飲片除外)、醫(yī)用耗材線上采購率低于100%的(使用后半年內(nèi)未掛網(wǎng)的除外),每降1個百分點,按年度付費總額的1‰扣減。
 
  年度清算總額=年度醫(yī)?;鹬С龊硕〝?shù)+醫(yī)?;鸱謸~±激勵約束額-違規(guī)費用
 
  應撥付數(shù)=年度清算總額-年初撥付周轉(zhuǎn)金-年度執(zhí)行中已撥付數(shù)-集中帶量招采藥品(醫(yī)用耗材)款
 
  也就是說,通過總額控制,醫(yī)保部門還要求了醫(yī)療機構(gòu)針對醫(yī)保目錄的使用和藥品的采購滿足相應的要求,否則醫(yī)保部門也將減少年度付費的總額。
 
  醫(yī)療費用異常,下達預警通知或約談
 
  通知還規(guī)定了每月核撥的基金費用。
 
 ?。ㄒ唬┟吭潞藫艿幕鸩坏猛黄瓶傤~付費月均額度。超過月均指標的部分,納入年終清算;
 
 ?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療費用小于月均額度的,按申報的實際發(fā)生數(shù)核撥;
 
 ?。ㄈ┟吭潞藫艿幕饝鄢斣虏樘幍倪`規(guī)費用。
 
  最后,各級醫(yī)保部門和委托承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)應在次年3月底前完成年終清算,同步核定下一年度付費總額指標(含周轉(zhuǎn)金),并報省醫(yī)保局備案。
 
  同時,還會加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判、溝通協(xié)調(diào),向有關定點醫(yī)療機構(gòu)通報醫(yī)療費用結(jié)算情況,出現(xiàn)異常情況的,及時下達《總額付費指標執(zhí)行情況預警通知書》,必要時進行工作約談。
 
  國家推進醫(yī)保支付方式改革主要是為了發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買的作用,提高醫(yī)療服務的質(zhì)量,降低醫(yī)保和患者的支出負擔。在推進醫(yī)保支付方式改革的過程中,總額預付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等多元的醫(yī)保支付方式都是針對不同疾病、不同患者時的受鼓勵的醫(yī)保支付方式改革方向。
 
  在總額付費之下,醫(yī)院也必將開始總額控費,屆時醫(yī)院內(nèi)的診療、處方、用藥、檢查等也將受到聯(lián)動影響,而系列動作的目的自然是降低醫(yī)院的費用支出,并爭取獲得結(jié)余留用的醫(yī)保資金。
 
 
 
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