疼痛，是臨床常見癥狀之一，疼痛控制不佳可導(dǎo)致機(jī)體各器官系統(tǒng)功能紊亂、免疫系統(tǒng)受損、同時還導(dǎo)致或伴隨抑郁、焦慮、睡眠障礙。抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。
在臨床上，有時候，會遇到醫(yī)師為疼痛患者開具抗抑郁藥，這種情況是否合理？疼痛和抑郁之間存在何種聯(lián)系？抗抑郁藥治療疼痛如何使用？接下來，我會為大家一一揭曉答案。
抑郁癥和疼痛之間的共病非常常見
抑郁和疼痛之間的關(guān)系似乎是雙向的。據(jù)報道，30%-60%的抑郁癥患者具有疼痛癥狀。而慢性疼痛如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者表現(xiàn)出焦慮和抑郁的比例高達(dá)93%和94%。
抑郁、焦慮、慢性疼痛、睡眠障礙、認(rèn)知損害和疲勞的共病不僅會增加疾病的診斷難度，也增加了治療的復(fù)雜性。此外，疼痛和抑郁之間的關(guān)系不僅表現(xiàn)在高共存關(guān)系，他們還互相促進(jìn)，慢性疼痛是隨后抑郁發(fā)作的強(qiáng)預(yù)測因子，反之亦然。
疼痛和抑郁的潛在共病機(jī)制
神經(jīng)科學(xué)和心理免疫學(xué)的最新發(fā)展指出，疼痛和抑郁的高共病性可能由大腦和身體中的相同病理生理學(xué)過程驅(qū)動。
研究認(rèn)為，抑郁的發(fā)生與遺傳、心理、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素誘發(fā)中樞5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺、Ach和神經(jīng)遞質(zhì)含量降低及其受體功能下降有關(guān)，而5-HT、NE在下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起重要作用（見左圖），其功能失調(diào)使得大腦接受放大的疼痛信號，導(dǎo)致疼痛感知。
因此，作用于5-HT、NE的抗抑郁藥可能通過增加突觸間隙中5-HT和NE來治療抑郁癥，并在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行通路中發(fā)揮作用，阻斷通往腦的疼痛信號來治療神經(jīng)病理性疼痛。
抗抑郁藥治療疼痛既有直接效果，亦有間接效果
既往研究表明，SNRIs（5-HT和NE再攝取抑制劑）類抗抑郁藥代表藥物度洛西汀可顯著改善抑郁患者的抑郁和疼痛癥狀，那么，究竟是抑郁癥狀的改善緩解了疼痛，還是相反的原因？2016年發(fā)表在PAIN雜志上的一項meta分析顯示，度洛西汀對于抑郁癥狀和疼痛癥狀的緩解具有時間差異，表現(xiàn)在其治療對疼痛癥狀減弱有直接效果（第一周：75.3%；第八周：22.6%），通過改善抑郁癥狀對疼痛癥狀減弱有間接效果（第一周：24.7%；第八周：77.4%）。
推測度洛西汀在治療初期，直接效果的主導(dǎo)地位可能是由于去甲腎上腺素能疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)的參與，而隨著治療時間的延長，以其抗抑郁機(jī)制發(fā)揮的間接效果為主。這說明，5-HT和NE再攝取抑制劑對疼痛的減緩不僅僅是由于抑郁癥的緩解，而且參與了下行疼痛傳導(dǎo)通路的調(diào)節(jié)。
常見治療疼痛的抗抑郁藥
由于抗抑郁藥的作用機(jī)制不同，并非所有的抗抑郁藥均適合用于疼痛患者，且藥物治療疼痛和抑郁癥的劑量亦不同。
國內(nèi)外指南推薦適用于疼痛治療的抗抑郁藥主要為：①三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）最常用的為阿米替林、去甲替林。②SNRIs：常用藥物有文拉法辛和度洛西汀等。
具體用量和注意事項如下表所示：
結(jié)語
在臨床上，抗抑郁藥用于疼痛的治療并非罕見，但值得注意的是，其初始劑量和維持劑量均小于用于抗抑郁的劑量，在規(guī)范應(yīng)用的情況下，其藥物不良反應(yīng)往往是可以避免和耐受的。但考慮疼痛患者多合并用藥，且基礎(chǔ)疾病較多，在實際應(yīng)用時，應(yīng)全面評估、權(quán)衡利弊，并從小劑量開始，逐步調(diào)整。對于患者而言，配合醫(yī)務(wù)人員的治療，“遵醫(yī)囑”即可。
110102000668（1）號