冠脈支架是冠心病治療中最常見的耗材之一，目前整體技術(shù)已較為成熟，不同產(chǎn)品在臨床效果上差異細(xì)微。同時，較高的價格不僅限制了新技術(shù)的創(chuàng)新和推廣，而且阻礙了冠脈介入手術(shù)在基層的開展和普及，不利于推進(jìn)分級診療制度，這就使冠脈支架成為國家組織高值醫(yī)用耗材集采的首要目標(biāo)。
冠脈支架國家集采對冠脈介入市場沖擊很大，打破了原有市場格局。但與此同時我們還應(yīng)看到，我國冠脈介入市場還遠(yuǎn)未進(jìn)入成熟階段，無論是手術(shù)例數(shù)還是產(chǎn)品創(chuàng)新，仍然有較大的增長空間。企業(yè)可通過技術(shù)革新等手段，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
市場潛力與降價壓力并存
根據(jù)全國各地醫(yī)保部門公開信息，截至今年4月底，地市級及以上關(guān)于冠脈介入耗材的集采主要涉及冠脈支架、擴(kuò)張球囊、介入導(dǎo)絲和導(dǎo)管等產(chǎn)品。
2020年10月，國家組織冠脈支架集中帶量采購文件發(fā)布，啟動冠脈藥物洗脫支架系統(tǒng)（材質(zhì)為鈷鉻合金或鉑鉻合金，載藥種類為雷帕霉素及其衍生物）國家層面的集中帶量采購，同年11月公布的
中選結(jié)果顯示，中選產(chǎn)品有10個品類，分屬于8家企業(yè)，產(chǎn)品平均降價93%。
冠脈擴(kuò)張球囊及介入導(dǎo)絲、導(dǎo)管的集采目前由各省（區(qū)、市）或省級聯(lián)盟組織執(zhí)行。
據(jù)統(tǒng)計，2020年，我國開展的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術(shù)例數(shù)約為96.9萬，植入支架數(shù)量為141萬支。歐美和日本每百萬人口平均PCI手術(shù)例數(shù)為2000～3000例，我國只有600多例，上升空間較大。但與此同時，中選企業(yè)還要面臨產(chǎn)品集采后降價導(dǎo)致的市場壓力。推動臨床策略及技術(shù)的革新是彌補(bǔ)市場空間的有效手段，其中，精準(zhǔn)醫(yī)療和介入無植入是目前較有潛力的發(fā)展項目。
精準(zhǔn)評價病變產(chǎn)品前景看好
相比于傳統(tǒng)冠脈介入手術(shù)流程，精準(zhǔn)醫(yī)療的目的在于根據(jù)患者的臨床信息，應(yīng)用心臟功能學(xué)或影像學(xué)等技術(shù)，輔助醫(yī)生做出臨床決策，實現(xiàn)精準(zhǔn)的手術(shù)分類和診斷。現(xiàn)階段比較有代表性的心臟功能學(xué)和影像學(xué)相關(guān)技術(shù)包括血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）、血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。
傳統(tǒng)冠脈介入手術(shù)主要通過冠脈造影對病變血管的狹窄程度進(jìn)行評價，其局限性在于只能顯示出造影劑填充的血管管腔輪廓，不同角度投射出的結(jié)果不一致，無法評價狹窄病變與心肌缺血的關(guān)系。臨床研究結(jié)果表明，僅憑造影圖像，35%狹窄率在50%～70%的中度狹窄患者被忽
略，20%狹窄率超過70%的重度狹窄患者
被過度治療。血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）是臨床上判斷冠脈狹窄病變是否已引起心肌缺血的功能性檢查技術(shù)，在有創(chuàng)冠脈造影術(shù)中通過壓力導(dǎo)絲測量冠脈狹窄遠(yuǎn)端最大血流量和無狹窄時最大血流量的比值來判斷心肌是否缺血。目前，F(xiàn)FR在臨床上逐漸成為冠脈供血功能評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
血管內(nèi)超聲（IVUS）技術(shù)和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）技術(shù)的目的基本一致，都是通過進(jìn)入血管腔，對血管內(nèi)和血管壁進(jìn)行探測，從而指導(dǎo)冠脈介入診斷和治療，屬于有創(chuàng)性斷層顯像技術(shù)。不同之處是，IVUS使用的是超聲波脈沖，穿透力強(qiáng)，分辨率較低；OCT使用的是近紅外光線，分辨率高，但易受干擾，穿透力較弱。
相比傳統(tǒng)的冠脈介入流程，IVUS和OCT能更加準(zhǔn)確地識別斑塊和血栓等的發(fā)病機(jī)制、測量病變狹窄程度及長度、評估支架植入后情況等。IVUS循證資料較多，擅長指導(dǎo)左主干、開口和分叉等病變的治療；OCT能更清晰地顯示斑塊、血栓、支架貼壁和支架內(nèi)再狹窄等情況。近年來，隨著冠脈支架和擴(kuò)張球囊市場的逐漸成熟，國內(nèi)醫(yī)療器械公司日益重視對心血管影像器械的研究創(chuàng)新。IVUS和OCT各有利弊，“IVUS+OCT”的融合成為研發(fā)新方向。
總的來說，冠脈造影應(yīng)用較為廣泛，但該方法是對血管管腔縱截面的二維顯影，無法準(zhǔn)確體現(xiàn)血管的三維構(gòu)造，因此難以準(zhǔn)確評估斑塊特性和心肌缺血程度。精準(zhǔn)醫(yī)療中使用的功能學(xué)醫(yī)療器械可直接對心肌缺血情況進(jìn)行精確評估，影像學(xué)醫(yī)療器械則可以對冠脈管腔進(jìn)行三維觀測，精準(zhǔn)評價病變情況，從而指導(dǎo)冠脈介入臨床治療，并豐富和改善流程，具有較大的臨床意義和市場前景。
介入無植入療法優(yōu)勢突出
冠脈介入治療經(jīng)歷了球囊成形術(shù)、金屬裸支架和藥物洗脫支架三代技術(shù)更迭，血管再狹窄率已從最開始的50%降到了現(xiàn)在的10%以下。金屬支架是永久性植入物，植入晚期及極晚期支架內(nèi)再狹窄仍無法避免，并且伴有支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，此外，患者還必須終身服用抗血小板藥物，由此產(chǎn)生了改變永久性植入的新需求。介入無植入的理念逐漸進(jìn)入學(xué)科視野，藥物球囊和可降解支架迎來快速發(fā)展契機(jī)。
目前，藥物球囊是介入無植入療法的主流應(yīng)用產(chǎn)品。通過球囊載藥的方式將抗增殖藥物釋放到血管壁上，在無植入物的情況下抑制血管內(nèi)膜增生。與冠脈支架相比，藥物球囊避免了支架內(nèi)再狹窄和血栓的風(fēng)險，同時縮短了雙抗治療時間，患者無須終身服藥。藥物球囊在我國主要用于治療支架內(nèi)再狹窄，在適應(yīng)癥和技術(shù)指標(biāo)無重大突破的情況下，中短期內(nèi)很難取代冠脈支架，二者主要為互補(bǔ)關(guān)系。
可降解支架在植入人體內(nèi)2～3年后可以完全降解，不僅可以解決藥物球囊導(dǎo)致血管彈性回縮的問題，還可以解決冠脈支架在體內(nèi)長久留存的問題，所以被認(rèn)為引發(fā)了冠脈介入療法的第四次技術(shù)革命。
2012年，雅培推出的Absor b是世界上率先實現(xiàn)臨床應(yīng)用的可降解藥物涂層支架。支架平臺材料為聚乳酸，表面藥物涂層是依維莫司，用來抗增殖。聚乳酸最大的問題在于材料強(qiáng)度不足，需要通過增厚支架梁來增加徑向支撐力，從而阻礙了血管內(nèi)膜覆蓋支架梁，可能導(dǎo)致晚期和極晚期患者出現(xiàn)血栓等不良事件。由于全球范圍內(nèi)一系列的臨床研究分析表明，植入Absor b后極晚期血栓風(fēng)險明顯增大，所以雅培公司在2017年宣布停止銷售該支架，轉(zhuǎn)而研發(fā)下一代可降解支架。近年來，可降解支架的研發(fā)熱情依然十分高漲，按材料來源可分為高分子聚合物類和金屬類。
樂普在2021年第一季度報告中披露，其介入無植入產(chǎn)品組合實現(xiàn)收入1.32億元，同比增長1400%，環(huán)比增長320%。雖然介入無植入市場表現(xiàn)優(yōu)異，但無論是藥物球囊還是可降解支架，目前還不是成熟穩(wěn)定的產(chǎn)品，需要繼續(xù)研究和完善。未來短期內(nèi)不會完全替代金屬支架，將可能以互補(bǔ)或者高端替代的身份存在。
企業(yè)創(chuàng)新正當(dāng)其時
近年來，我國冠心病患者數(shù)量不斷增加，醫(yī)用耗材的國家集采不僅勢在必行，而且意義重大。短期是為了擠掉銷售費用、凈化醫(yī)療環(huán)境、節(jié)省醫(yī)?；鸷蜏p輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從中長期來看，國家向醫(yī)療市場傳達(dá)了推動生產(chǎn)企業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、鼓勵企業(yè)產(chǎn)品創(chuàng)新和深化公立醫(yī)院改革的決心。
綜上而知，經(jīng)過近20年的發(fā)展，合金材質(zhì)的藥物支架和擴(kuò)張球囊技術(shù)已較為成熟，創(chuàng)新空間有限，不同產(chǎn)品在臨床使用上無明顯差異。集采有利于提高行業(yè)集中度，促使龍頭企業(yè)將更多精力投入研發(fā)和創(chuàng)新中，杜絕“劣幣驅(qū)逐良幣”的情況發(fā)生，促進(jìn)行業(yè)良性發(fā)展。
經(jīng)過數(shù)年發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療中使用的功能學(xué)和影像學(xué)醫(yī)療器械的臨床效果已得到了業(yè)內(nèi)認(rèn)可，可以指導(dǎo)冠脈介入臨床治療策略，為患者制定更個性化和精準(zhǔn)的疾病預(yù)防和治療方案。隨著人工智能和計算機(jī)算法的快速發(fā)展，基于影像學(xué)的FFR技術(shù)將得到快速發(fā)展。介入無植入療法中的藥物球囊和可降解支架雖然已經(jīng)得到市場的認(rèn)可，但由于技術(shù)的不完善和臨床適應(yīng)癥具有局限性，目前暫時無法完全替代藥物洗脫支架，不過市場前景值得期待。
【本文選自王寶亭 耿鴻武主編的《醫(yī)療器械藍(lán)皮書：中國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展報告（2021）》】
