醫(yī)保局重要通知：按病種付費試點工作擴大

10月20日訊　剛剛，醫(yī)保局發(fā)布重要通知，按病種付費試點工作擴大

 

 

　　剛剛，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。

 

　　根據(jù)通知，為持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩瑖裔t(yī)保局要求根據(jù)《試點工作方案》，組織試點城市申報材料，于10月20日之前報送醫(yī)保局醫(yī)藥管理司。

 

　　2020年2月25日，中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。

 

　　 “完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費”。

 

　　通知指出，國家醫(yī)保局預(yù)計用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。

 

　　早在2017年，國辦發(fā)〔2017〕55號文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》就提出，有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。

 

　　具體來看，采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

 

　　有專家表示，點數(shù)法與預(yù)算控制相輔相成，是基于總額預(yù)算控制的前提下，按照點數(shù)法進行預(yù)算“蛋糕”切分的方法，主要有醫(yī)保人次點數(shù)法、病種點數(shù)法、區(qū)域醫(yī)保人次點數(shù)法。點數(shù)法的應(yīng)用，對醫(yī)院精細(xì)化運營提出了更多挑戰(zhàn)。

 

　　2019年，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了30個城市作為試點城市。

 

　　 “北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區(qū)梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市。新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均指定烏魯木齊市為試點城市”。

 

　　日前，浙江等非試點地區(qū)也嘗試了DRGs點數(shù)法進行醫(yī)保付費的探索。今日，國家醫(yī)保局提出，試點范圍和要求如下：

 

　　以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點城市應(yīng)符合以下條件：當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作；試點工作對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋；醫(yī)保部門有能力承擔(dān)國家試點任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；試點城市已做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡；醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件。

 

　　不難看出，在30個試點城市的基礎(chǔ)上，點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點范圍或?qū)⑦M一步擴大。

 

 

　　根據(jù)通知，試點地區(qū)的試點內(nèi)容如下：

 

 

　　統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。

 

 

　　國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

 

 

　　根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內(nèi)按點數(shù)法結(jié)算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

 

 

　　在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。加強數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ)。

 

 

　　針對病種分值付費醫(yī)療服務(wù)的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質(zhì)量。

 

 

　　由試點地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關(guān)內(nèi)容，對總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。

 

 

　　成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及大學(xué)、科研機構(gòu)人員等組建的專家隊伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，并與住院服務(wù)點數(shù)形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。

 

　　2021年年底前，進入實際付費階段

 

 

 

　　2020年10月中旬前，各省（區(qū)、市）醫(yī)保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫(yī)保局。

 

 

　　2020年10月底前，國家醫(yī)保局評估并確定試點城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關(guān)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　2020年10-11月，各試點城市報送歷史數(shù)據(jù)，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。開展國家試點技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，指導(dǎo)試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點的配套文件。結(jié)合全國醫(yī)保信息平臺建設(shè)，按照最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，由各試點城市完善與試點醫(yī)療機構(gòu)的信息接口改造，實時采集所需數(shù)據(jù)。

 

 

　　2020年12月，各試點城市使用實時數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實行預(yù)分組，做好付費技術(shù)準(zhǔn)備工作。

 

　　自2021年3月起，根據(jù)試點地區(qū)技術(shù)準(zhǔn)備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。

 

　　據(jù)賽柏藍(lán)此前了解，根據(jù)DRG付費國家試點工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設(shè)計階段，2020年是模擬運行階段，2021年是實際付費階段。也就是說，明年醫(yī)保支付方式改革就將進入實際付費階段。

 

　　多方觀點指出，實行DRG能有效規(guī)范診療服務(wù)行為——破除以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療行為，強化對藥品和耗材的使用管理。在這一支付方式之下，是基于價值醫(yī)療，向價值買單，傳統(tǒng)的“以藥補醫(yī)、以材補醫(yī)、以檢補醫(yī)”時代一去不復(fù)返。企業(yè)傳統(tǒng)的院內(nèi)營銷也將失去著力點，以“帶金”銷售為主要手段的傳統(tǒng)院內(nèi)市場營銷壽終正寢，只有真正具有臨床療效和性價比的產(chǎn)品才能獲得醫(yī)生青睞。