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阿司匹林一級(jí)預(yù)防,你真的用對(duì)了嗎?

發(fā)布日期:2020-10-15   來(lái)源:39健康網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:近日,《歐洲心臟雜志》(European Heart Journal,EHJ)發(fā)布了一項(xiàng)薈萃分析表明:在沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)成年
 
近日,《歐洲心臟雜志》(European Heart Journal,EHJ)發(fā)布了一項(xiàng)薈萃分析表明:在沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)成年人中,服用阿司匹林與降低全因死亡率無(wú)關(guān),且與大出血的發(fā)生率增加有關(guān)[1]。
 
  這意味著我們需要重新考慮阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的作用以及適用人群......
 
  1 阿司匹林的一級(jí)預(yù)防遭到質(zhì)疑
 
  此次《EHJ》發(fā)布的薈萃分析,為研究人員利用電子數(shù)據(jù)庫(kù)搜索一些隨機(jī)試驗(yàn),對(duì)于無(wú)ASCVD的受試者服用阿司匹林與安慰劑組(或?qū)φ战M)未服用阿司匹林的療效和安全性進(jìn)行比較。主要療效結(jié)果為全因死亡發(fā)生率,主要安全性結(jié)果為大出血風(fēng)險(xiǎn)。
 
  薈萃分析共納入11項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(包括最近引起爭(zhēng)議的ASCEND、ARRIVE和ASPREE研究),157,248名受試者參與,平均隨訪6.6年。
 
  阿司匹林未能降低全因死亡率,與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān):
 
  結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比,阿司匹林并沒(méi)有降低全因死亡率[風(fēng)險(xiǎn)比(RR), 0.98, 95%置信區(qū)間(CI) 0.93-1.02;P=0.30]。
 
  然而,服用阿司匹林與大出血發(fā)生率增加相關(guān)(RR,1.47, 95%CI 1.31-1.65;P<0.0001),也與顱內(nèi)出血發(fā)生率增加相關(guān)(RR,1.33, 95%CI 1.13-1.58;P=0.001)。
 
  糖尿病和心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者(10年風(fēng)險(xiǎn)>7.5%)中,全因死亡率和大出血也得到了類似結(jié)果。
 
  心肌梗死結(jié)果具有較大的異質(zhì)性:
 
  阿司匹林與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(RR,0.82, 95%CI 0.71-0.94;P=0.006);然而,在不同的研究中這一結(jié)果具有相當(dāng)大的異質(zhì)性(I2=67%)。
 
  這項(xiàng)薈萃分析結(jié)果證明在無(wú)ASCVD人群中使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防不能降低全因死亡的風(fēng)險(xiǎn),還有可能帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)。
 
  2 阿司匹林的一級(jí)預(yù)防一直備受爭(zhēng)議
 
  阿司匹林自1898年上市以來(lái),其不斷發(fā)現(xiàn)的解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎、抗血栓作用給無(wú)數(shù)人解決了疾病的痛苦。且阿司匹林由于具有抗血栓作用,一直以來(lái)都被視為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的基石。
 
  但是,在沒(méi)有ASCVD病史的患者中,使用阿司匹林作為心血管事件的一級(jí)預(yù)防一直是一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題。
 
  《2016 歐洲指南:臨床實(shí)踐中心血管疾病的預(yù)防》[2]建議不要在無(wú)ASCVD的人群中使用阿司匹林。
 
  《2016 美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)建議聲明:阿司匹林用于心血管疾病和結(jié)直腸癌的一級(jí)預(yù)防》中最終推薦:10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)增加的50歲至69歲人群應(yīng)考慮服用低劑量阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管病和結(jié)直腸癌[3]。
 
  《2015 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)成人2型糖尿病患者心血管疾病的預(yù)防》(更新版)指出對(duì)于低劑量(75-162 mg/d)阿司匹林在高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD人群以及中度糖尿病患者中使用是合理的[4]。
 
  回歸國(guó)內(nèi)的心血管病預(yù)防指南,《2017 中國(guó)心血管病預(yù)防指南》也指出無(wú)ASCVD人群的事件發(fā)生率低,缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡的難度大,獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性差。
 
  只有在預(yù)防心血管病事件數(shù)明顯超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí),使用阿司匹林才能獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn),一級(jí)預(yù)防才有意義[5]。
 
  3 一級(jí)預(yù)防需注重心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
 
  一級(jí)預(yù)防中阿司匹林用還是不用?哪些人可以用?雖然爭(zhēng)議不斷,但是依據(jù)指南和現(xiàn)有證據(jù),我們還是能在相對(duì)安全的范圍內(nèi)作出是否用藥的判斷。
 
  阿司匹林一級(jí)預(yù)防需注重進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:
 
  ASCVD高危人群是阿司匹林一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象:
 
  我國(guó)心血管病預(yù)防指南建議下列人群服用阿司匹林(75~100mg/d)進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防:
 
  10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥10%;
 
  糖尿病患者,年齡≥50歲,伴有以下至少一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素:早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<55 歲、女<65 歲發(fā)病史)、高血壓、吸煙、血脂異?;虻鞍啄颍虬椎鞍?肌酐比值≥30 mg/g);
 
  高血壓患者,血壓控制良好(<150/90 mmHg),伴有以下3 項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2 項(xiàng):吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、男性≥45歲或女性≥55歲;
 
  慢性腎臟疾病患者,估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)30~45ml·min-1·1.73m2;
 
  不符合以上條件者,同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng):吸煙,男性≥45歲或女性≥55 歲,早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<55歲、女<65 歲發(fā)病史),肥胖(BMI≥28 kg/m2),血脂異常。
 
  用藥前必須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),并采取防范措施,對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦應(yīng)用阿司匹林做一級(jí)預(yù)防;年齡≥80歲或<30歲的人群和無(wú)癥狀的外周動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄程度<50%)人群,目前證據(jù)尚不足以做出一級(jí)預(yù)防推薦,需個(gè)體化評(píng)估。
 
  雖然薈萃分析結(jié)果已發(fā)布,但關(guān)于阿司匹林的一級(jí)預(yù)防作用仍爭(zhēng)議不停,我們期待未來(lái)更多的研究解決阿司匹林的應(yīng)用爭(zhēng)議。
 
  參考文獻(xiàn):
 
  [1] Mahmoud AN, Gad MM, Elgendy AY, et al. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2018 Dec 17.
 
  [2] Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2016 Aug
 
  1;37(29):2315-2381.
 
  [3] Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2016;164: 836–845.
 
   [4] Fox CS, Golden SH, Anderson C,et al. updat on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. 2015 Aug 25;132(8):691-718.
 
  [5] 中國(guó)心血管病預(yù)防指南(2017)寫作組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志.2018,46(1) :10-25.
 
 
 
 
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