國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院住院率畸高，極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國家醫(yī)保局會同廣西省醫(yī)保部門，對南寧、欽州等市開展飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)多次住院的患者，病程記錄前后矛盾。性別忽男忽女、患者簽字筆跡前后不一；身高忽高忽矮，首次住院身高167厘米，再住院變成了152厘米；偏癱肢體忽左忽右，某次住院是左側(cè)，再次住院又是右側(cè)，涉嫌虛假住院、虛假診療。這些問題導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常升高，大量醫(yī)保基金被套取騙取?，F(xiàn)將部分案例公布如下：
一、廣西南寧市上林孝仁和中醫(yī)醫(yī)院。該院明碼標價拉人住院，每拉1人住院獎勵介紹費180元。一是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保。如同一患者兩次住院，病程記錄中性別忽男忽女，病人簽字筆跡前后不一；短期內(nèi)三次住院的患者，病情記錄兩次是右側(cè)偏癱，一次是左側(cè)偏癱。二是無資質(zhì)人員涉嫌偽造影像報告欺詐騙保。該院影像醫(yī)技人員譚棋文長期不在崗，系有償“掛證”。日常由無資質(zhì)人員藍云秋等開展放射、超聲、心電圖等診療，偽造譚棋文簽名出具報告。三是涉嫌誘導(dǎo)參保人員無指征住院欺詐騙保。該院外聯(lián)部以承諾免費住院、車接車送等方式，拉攏誘導(dǎo)參保人員住院，按照拉攏住院人數(shù)獲得績效獎勵。多數(shù)患者未經(jīng)門診評估即直接入院。如患者蒙*新，實際是接受醫(yī)院宣傳后直接乘醫(yī)院車輛前往住院，入院時醫(yī)生僅簡單詢問情況，未進行任何檢查即診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，據(jù)此編寫了整套病歷。蒙*新先后多次住院，主要采用中醫(yī)穴位貼敷治療。該院多數(shù)患者，無論病情如何，均采用穴位貼敷治療，且穴位取位基本一致。
二、廣西欽州市福盛護理院。一是涉嫌虛構(gòu)影像檢查服務(wù)欺詐騙保。如患者李*和、黃*全、阮*平，住院期間無胸片影像資料，褚*佳、駱*蓮、趙*欽，住院期間無彩超影像資料，但醫(yī)院均收取了相應(yīng)檢查費用。又如患者歸檔病歷中影像報告“張冠李戴”。如患者梁*松，病歷中胸片報告的姓名是梁*昌；患者蘇*余，病歷中胸片報告的姓名是黃*祥。二是涉嫌虛構(gòu)檢驗服務(wù)欺詐騙保。2022—2023年，該院所有患者尿液分析結(jié)果為酸堿度5.0、尿比重1.015，糞便常規(guī)結(jié)果為顏色棕黃色、形狀軟便、潛血陰性，5600多人次結(jié)果完全一致，系工作人員修改患者姓名、報告時間后套用模版自行打印。三是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)欺詐騙保。該院治療記錄顯示，為有瘡面的患者進行了貼敷療法，但檢查發(fā)現(xiàn)，患者無瘡面且治療室無貼敷藥物，現(xiàn)場沒有任何治療痕跡。四是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保。多名患者同時住院，入院診斷、病史體征、病程記錄、醫(yī)囑等內(nèi)容高度雷同，如患者民*、民**三，病歷診斷均為眩暈綜合征、高血壓3級高危組、精神分 裂癥，除記錄時間外，病歷其他內(nèi)容基本一致。
三、廣西欽州市海灣護理院。一是涉嫌虛假住院欺詐騙保。該院部分住院患者是同址紅楓葉頤養(yǎng)院（養(yǎng)老院）供養(yǎng)老人，檢查發(fā)現(xiàn)，部分老人在養(yǎng)老院接受護理期間，同時在該護理院產(chǎn)生診療記錄并計費。二是涉嫌虛構(gòu)檢驗服務(wù)欺詐騙保。如未采購糞便常規(guī)檢驗必需使用的載玻片但出具糞便常規(guī)報告單；未購入相關(guān)檢驗試劑、無乙肝檢驗設(shè)備、未向第三方機構(gòu)送檢標本，但出具乙肝五項、血漿D-二聚體測定、超敏C反應(yīng)蛋白測定、甲型肝炎抗體測定等檢驗報告，并收取對應(yīng)費用。三是涉嫌虛構(gòu)影像檢查服務(wù)欺詐騙保。該院存在未進行X線攝影但收費、影像系統(tǒng)中無記錄但病歷中有報告等異常情況。四是無資質(zhì)人員涉嫌無證行醫(yī)欺詐騙保。該院開展中醫(yī)治療的農(nóng)開杰、吳汝匯、李想、黎紫姍、裴穗伶、吳秋林、黃欽梅、陸冬瑩等工作人員均無醫(yī)師資質(zhì)，但開展大量電針、灸法、手指點穴等中醫(yī)治療項目。
四、廣西橫州市華康醫(yī)院。一是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保。同一患者間隔月余入院，首次入院身高167厘米，再次入院變?yōu)?52厘米。二是涉嫌偽造檢查報告、虛構(gòu)檢查服務(wù)欺詐騙保。個別患者影像檢查時間晚于出院時間，如患者張*檢查時間為3月27日，但其3月26日已出院。部分B超報告雷同，如覃*廷、周*發(fā)等10名患者，門靜脈主干內(nèi)徑均為10毫米，膽總管內(nèi)徑均為5毫米，超聲所見均為無陽性指征，且均錯誤診斷為“肝內(nèi)膽管改變（肝吸蟲感染？）”。部分心電圖診斷錯誤，如患者謝*蔭，心電圖波形實為正常竇性心律，但診斷為“竇性心律、起搏心律？異常QRS心搏（異位早搏可能）、低電壓（肢體導(dǎo)聯(lián)）、P-R縮短”。三是涉嫌虛構(gòu)檢驗服務(wù)欺詐騙保。該院檢查時間段內(nèi)便常規(guī)實際檢查150人次，但申請醫(yī)保支付糞便常規(guī)費用達1073人次。
五、廣西欽州市仁康醫(yī)院。涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目欺詐騙保。2022—2023年，該院共采購糞便常規(guī)必需使用的耗材載玻片1400片，但收取糞便常規(guī)費用2127人次；采購針灸針17.71萬根，但申請醫(yī)保結(jié)算22.73萬根。
對上述定點醫(yī)療機構(gòu)，廣西醫(yī)保部門已采取追回醫(yī)?；饟p失、暫停撥付醫(yī)保費用、啟動行政處罰程序、中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理舉措；對涉案醫(yī)師，采取取消醫(yī)保服務(wù)資格、失信扣分等管理措施；同時將相關(guān)問題線索移送公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處置，公安機關(guān)已對部分機構(gòu)進行立案偵查。
大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會永久留存。醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴大監(jiān)督檢查范圍，堅決從嚴從重打擊。各參保人員、醫(yī)務(wù)人員務(wù)必擦亮眼睛，切莫貪圖小恩小惠，成為欺詐騙保不法分子的幫兇！各定點醫(yī)藥機構(gòu)要引以為戒，切莫伸手！法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)?；鸨O(jiān)管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖欺詐騙保的不法行為，都將被繩之以法！
