11月25日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》），該辦法將于2023年1月1日起正式施行。
據(jù)《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，滿足舉報(bào)相關(guān)條件的舉報(bào)人最高可獲得20萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)金。這相比此前10萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)金有了大幅提高。
繼24日發(fā)布關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》之后，國(guó)家醫(yī)保局再度發(fā)布《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，傳遞出非常強(qiáng)烈的監(jiān)管信號(hào)。
隨著“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”深入，審評(píng)審批改革、醫(yī)保支付調(diào)整、合理用藥監(jiān)管逐步完善，合力保障公眾用藥安全。針對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域重大違法違規(guī)行為，凝聚社會(huì)力量，鼓勵(lì)公眾舉報(bào)，無(wú)疑是推動(dòng)社會(huì)共治的重要舉措。
獎(jiǎng)金上調(diào)、兌付便捷
社會(huì)力量再度集結(jié)！
此次發(fā)布的《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》是對(duì)2018年《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱“原《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》”）的修訂。
《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，同時(shí)也充分體現(xiàn)了在深化有獎(jiǎng)舉報(bào)制度、鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。
其中明確提到，把針對(duì)所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，并結(jié)合各地實(shí)際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)將獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬(wàn)元提升至20萬(wàn)元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限，充分發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。
此外，為配合《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的頒布實(shí)施，國(guó)家醫(yī)保局專門在國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)開發(fā)運(yùn)用了舉報(bào)投訴管理系統(tǒng)，力求對(duì)各渠道舉報(bào)線索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理，一方面對(duì)各地投訴舉報(bào)實(shí)施全流程管理，避免群眾舉報(bào)“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時(shí)督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時(shí)、足額發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，確保應(yīng)獎(jiǎng)必獎(jiǎng)。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點(diǎn)，條件成熟后將在全國(guó)推廣使用。
長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與基金監(jiān)管。
2018年11月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了原《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，初步建立起對(duì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法行為進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的制度，旨在進(jìn)一步發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與違法違規(guī)行為監(jiān)督，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
原《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》在發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用。今年4月，同濟(jì)醫(yī)院騙保案震驚業(yè)內(nèi)。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局透露，該事件就是根據(jù)舉報(bào)線索查出的。毫無(wú)疑問，醫(yī)保監(jiān)管依據(jù)舉報(bào)線索，重拳打擊違法違規(guī)行為，是優(yōu)化行業(yè)生態(tài)，完善全鏈條監(jiān)管的舉措。
目前，全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了相應(yīng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，促進(jìn)了政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的良性互動(dòng)，營(yíng)造了基金監(jiān)管社會(huì)共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識(shí)不斷提升，積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)人次、獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級(jí)醫(yī)保部門先后獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人2570余人次，發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)近500萬(wàn)元，天津、浙江、廣西等三省（區(qū)、市）單人次獲最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報(bào)線索查實(shí)并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。
事實(shí)上，中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的合規(guī)壓力已經(jīng)到了前所未有的程度。無(wú)論是對(duì)于下游的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是上游的制藥企業(yè)，重視違法違規(guī)線索舉報(bào)，已經(jīng)成為嚴(yán)厲打擊商業(yè)賄賂的抓手。
“飛檢”“舉報(bào)”多線出擊
違法違規(guī)將無(wú)所遁形
長(zhǎng)期以來(lái)，違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為花樣頻出，嚴(yán)重侵害了人民群眾的合法權(quán)益，破壞了醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行，造成了惡劣的社會(huì)影響。
11月，國(guó)家醫(yī)保局曝光臺(tái)發(fā)布了2022年第四期典型案件。截至目前，2022年國(guó)家醫(yī)保局共曝光了53起典型案件。重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目和藥品耗材進(jìn)銷……上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為造成了醫(yī)?；饟p失，破壞了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，在社會(huì)上產(chǎn)生了不良影響。
2022年4月，天津市醫(yī)療保障局在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，天津安捷醫(yī)院有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹＝?jīng)核實(shí)，該院存在重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?11596.55元。
2021年5月，海南省?？谑嗅t(yī)療保障局在醫(yī)?；鹗褂萌粘１O(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，?？谑袐D幼保健院在2020年6月至2021年4月期間涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核實(shí)，該院存在違規(guī)收取低值醫(yī)療耗材費(fèi)、虛計(jì)費(fèi)用、過度開展診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)金額共計(jì)2178461.50元。
2021年6月，四川省醫(yī)療保障局對(duì)遂寧市射洪市中醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r開展檢查。經(jīng)核實(shí)，該院存在分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)違約問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?762110.71元。
……
自去年5月1日首部醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式實(shí)施以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家藥監(jiān)局等有關(guān)部門持續(xù)加大監(jiān)管力度，有力震懾了行賄、醫(yī)保騙保、帶金銷售等違法違規(guī)行為。
此次《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的發(fā)布，意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管將聯(lián)合群眾力量進(jìn)一步得到強(qiáng)化。業(yè)內(nèi)看來(lái)，醫(yī)保監(jiān)管部門打擊騙保的舉措都將進(jìn)入常態(tài)化、持續(xù)化。
醫(yī)保制度的改革和完善是不可阻擋的大趨勢(shì)，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”步伐加快，未來(lái)藥事服務(wù)、藥品采購(gòu)（配送、銷售）等增值性服務(wù)與醫(yī)保、醫(yī)院（醫(yī)生）將形成全新的互動(dòng)關(guān)系。
無(wú)論是院內(nèi)還是院外，回歸醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的核心價(jià)值與產(chǎn)業(yè)初心，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，合法合規(guī)才是健康發(fā)展的最優(yōu)解。
