為進一步統(tǒng)一和規(guī)范飛行檢查機制，優(yōu)化飛行檢查工作程序，依法加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管。11月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布關于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），再次向社會公開征求意見。
2019年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》，并在全國范圍內開展了常態(tài)飛行檢查，取得顯著成效，但仍存在一些不足。為滿足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等對依法查處違法使用醫(yī)療保障基金行為提出的更高要求，國家醫(yī)保局在廣泛調研和征求意見基礎上形成了此次的《征求意見稿》。
醫(yī)保“飛檢”再升級
嚴堵基金使用漏洞
在業(yè)內看來，隨著國家醫(yī)保局繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制，《征求意見稿》的形成將進一步完善對依法查處違法使用醫(yī)療保障基金等行為的處罰，著力提升醫(yī)療保障工作質量，保護患者合法權益。
國家層面多次對基金監(jiān)管工作作出重要部署，明確要求加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管，堅定不移嚴厲打擊欺詐騙保行為。此次《征求意見稿》共5章32條，主要內容包括：
第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等內容。規(guī)定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫(yī)療保障行政部門，被檢查對象范圍為醫(yī)保定點機構、醫(yī)保經辦機構等，同時可以聯合多部門或者聘請第三方機構開展飛行檢查。
第二章啟動，明確飛行檢查的啟動情形、人員組成等內容。規(guī)定飛行檢查組應當由執(zhí)法人員和熟悉相關專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。
第三章檢查，明確飛行檢查的執(zhí)法程序等內容。規(guī)定檢查人員應當嚴格按照行政處罰程序有關規(guī)定進行調查取證，同時有關單位和個人具有配合調查的義務以及被檢查對象具有陳述申辯的權利。
第四章處理，明確飛行檢查的后續(xù)處理方式。規(guī)定檢查完成后應依法依規(guī)對涉嫌違法違規(guī)的情形分別予以處理，明確協議處理與行政處罰的銜接情形、行紀銜接情形以及飛行檢查“回頭看”等程序。
第五章附則，明確負責辦法解釋的部門以及辦法實施的時間。
近年來，國家深入推進欺詐騙保專項整治。為了確保人民群眾“救命錢”不成“唐僧肉”任由騙取，國家醫(yī)保局每年都會進行多輪醫(yī)保飛檢。據國家醫(yī)保局統(tǒng)計數據，從2018年到2021年，通過醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管專項檢查和經辦機構的日常核查，全國累計檢查了定點醫(yī)藥機構240萬家次，處理115萬家次，共追回醫(yī)?；?83億元。截至2021年底，國家醫(yī)保局共開展飛行檢查160組次，檢查了定點醫(yī)藥機構336家，查出涉嫌違規(guī)的資金有33.3余億元。其中，過度醫(yī)療、醫(yī)?；馂E用、欺詐騙保行為等問題成為飛檢重點。
針對上述問題，此次《征求意見稿》不僅明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等基本內容。同時，明確了“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。要求檢查人員應當嚴格按照行政處罰程序有關規(guī)定進行調查取證，有關單位和個人具有配合調查的義務以及被檢查對象具有陳述申辯的權利。
另外，《征求意見稿》還明確規(guī)定檢查完成后應依法依規(guī)對涉嫌違法違規(guī)的情形分別予以處理，明確協議處理與行政處罰的銜接情形、行紀銜接情形以及飛行檢查“回頭看”等程序。
藥械不合理使用“零容忍”
合法合規(guī)是重中之重
目前，全國醫(yī)保飛檢仍在持續(xù)。今年7月，《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》正式下發(fā)，將今年醫(yī)保飛檢重點定為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。
事實上，在此前的醫(yī)保飛行檢查和違法違規(guī)曝光案件中，骨科、心內科、血透、腫瘤等領域，由于潛在人群基數大，診療/康復周期長、次數多，或醫(yī)保報銷比例和額度高等特點，加上醫(yī)療行為的復雜性和不確定性，違法違規(guī)行為極具隱蔽性，可以說是問題集中出現的“重災區(qū)”：
2021年1月，中國政府網互聯網督查信息顯示，此前西安市民舉報西安醫(yī)學院直屬第三附屬醫(yī)院（原陜西省友誼醫(yī)院）在血液透析檢查中騙取國家醫(yī)?；?，經查實，該院在約兩年半的時間內，在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用，涉及違規(guī)金額302.21萬元。
2021年3月，南京市醫(yī)保局查實，南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院兩名心內科醫(yī)師存在不合理診療、不合理用藥等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋瑸E用“門診慢性病醫(yī)保報銷”開具輔助用藥，超量開藥等違規(guī)使用醫(yī)?；?0萬元。
2021年8月，河南鄭州六院骨科“套標”騙保事件引發(fā)廣泛關注。當時鄭州六院的騙保行為可簡單概括為“以次充好”：在手術中，使用價格較低的醫(yī)用耗材，替代同類價格較高的醫(yī)用耗材，植入病人體內。這種行為不僅騙取了醫(yī)?；穑€讓患者花了冤枉錢，更可能造成醫(yī)療隱患。
上述情況顯然得到了醫(yī)保監(jiān)管部門的高度重視。行業(yè)專家指出，大型公立醫(yī)療機構過度診療、分解住院、拆分/重復收費等問題依然沒有杜絕，基層醫(yī)療機構空掛床位、虛假治療、超限/超量用藥等情況普遍存在，定點醫(yī)療機構與供應商之間內外勾結，不合理使用藥械聯合騙保的問題突出；這些問題將在新一輪飛行檢查的大數據信息中無所遁形。
國家醫(yī)保局相關負責人此前公開表示，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴肅查處騙保行為，對涉案定點醫(yī)療機構，按照相關法律法規(guī)，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫(yī)保服務協議；涉及犯罪或其他領域有關問題的，還要向司法、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門移送。
不難看出，國家層面多次對基金監(jiān)管工作作出重要部署，明確要求加強醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，堅定不移嚴厲打擊欺詐騙保行為。隨著醫(yī)保監(jiān)管不斷深入，醫(yī)保基金的使用將更加透明和規(guī)范，無論是醫(yī)療機構還是醫(yī)藥器械企業(yè)，都必須拋棄僥幸心理，守好合法合規(guī)底線。
