“門診共濟”加速落地開花。
11月1日，汕頭、佛山、哈密、遼陽等多個城市迎來了“門診共濟”落地實施。
事實上，自2021年4月國務(wù)院出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》）后，全國各省市的職工醫(yī)保個人賬戶改革制度探索正在陸續(xù)展開，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)對于“門診共濟”的政策走向，一直予以高度關(guān)注。
在業(yè)內(nèi)看來，門診共濟改革的內(nèi)容總結(jié)為通過“一升一降”實現(xiàn)功能轉(zhuǎn)換，即改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，減少個人賬戶劃撥，同步完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制，提高職工醫(yī)保門診共濟保障水平。
門診共濟保障機制改革，對零售藥店帶來較大的沖擊和影響，隨著個人賬戶費用的減少，人們會謹(jǐn)慎到藥店取藥消費，更多的會傾向到醫(yī)院看病取藥，定點藥店會迎來“醫(yī)保收入下降”。
醫(yī)保個人賬戶改革進一步提速，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)院外市場正在迎來重大變局。
“門診共濟” 又一浪潮襲來
《指導(dǎo)意見》改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變。明確要建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，改進個人賬戶計入辦法，并要求各省級人民政府出臺實施方案，設(shè)置3年左右的過渡期。
隨著國家要求各地出臺職工基本醫(yī)療保險門診共濟制度的實施辦法，廣東、江蘇、上海、重慶、四川、河南、安徽、黑龍江、湖南、北京、云南等三十余省市已相繼出臺了當(dāng)?shù)氐穆毠めt(yī)保門診共濟政策。各城市根據(jù)自身實際情況，細化方案措施，在具體實施細節(jié)上有所區(qū)別。
• 佛山：市民關(guān)注的彩色B超項目、醫(yī)用耗材等納入醫(yī)保支付范圍。執(zhí)行廣東省醫(yī)保“三大目錄”，報銷范圍進一步擴大……
• 汕頭：在職職工按本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，退休職工在此基礎(chǔ)上再提高20%。居民醫(yī)保參保人參照調(diào)整為本市上上年度全市居民人均可支配收入的1.5%……
• 哈密：超過一類門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費用在職人員統(tǒng)籌基金報銷比例為75%，退休人員報銷比例為80%，一類門診慢特病費用由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金單獨報銷，最高報銷限額為統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高報銷限額10萬元……
• 梅州：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%，退休人員支付比例相應(yīng)提高5個百分點……
• 郴州：普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為：一個自然年度內(nèi)，在職職工1500元/人、退休人員2000元/人……
• 遼陽：職工門診統(tǒng)籌醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例可達到50%至75%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元，支付限額為3000元，符合條件的異地安置人員也可享受這一待遇……
各省市一系列調(diào)整無疑會改變目前的醫(yī)療現(xiàn)狀、患者就醫(yī)選擇、醫(yī)院處方流向和用藥習(xí)慣，進而撬動整個醫(yī)藥行業(yè)的市場結(jié)構(gòu)。
過去，我國的職工基本醫(yī)保制度以保住院為重心，住院的醫(yī)保報銷比例較高。除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷外，其他普通門診醫(yī)療費用只能通過個人賬戶支付。
隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，個人賬戶帶來的問題越來越凸顯。根據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至2021年底，全國基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存3.6萬億元，其中，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存1.1萬億元。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療需求的提高，占醫(yī)?；鸾?/3的個人賬戶局限性逐步凸顯，主要是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔(dān)效果不明顯。
對此，今年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務(wù)》，再次明確今年醫(yī)保領(lǐng)域的改革目標(biāo)。國家醫(yī)保局等部門也將指導(dǎo)各地推進職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)實行差別化支付政策，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
市場觀點認為，所有這一系列改革都是為了讓醫(yī)保更好地發(fā)揮保大病的功能，提高資金的使用效率，可以讓醫(yī)保基金集中服務(wù)于真正有需要的群體；下一步，門診共濟改革方向是進一步提高報銷比例，降低報銷門檻。
“以前門診看病都是自費，現(xiàn)在在醫(yī)院門診看病費用可以醫(yī)保報銷了，而且自付部分可以使用家人的個人賬戶里的資金了。”對于參保職工和參保居民來說，“門診共濟”無疑是一項減輕看病負擔(dān)、獲得醫(yī)療保障、提升醫(yī)?；鹗褂眯实幕菝癖忝裾?。
然而，隨著個人賬戶費用的減少，患者到藥店買藥的意愿降低，藥店銷售額下降。這將導(dǎo)致定點零售藥店醫(yī)保收入下降與藥品銷售難度增大的問題。目前全國各地正加速門診共濟保障機制落地，一場席卷藥店行業(yè)的浪潮加速襲來。
個賬改革、門診共濟......零售藥店如何轉(zhuǎn)危為安？
《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2021年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用14997.37億元，比上年增長12.2%，其中醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用12936.45億元，個人賬戶在藥店支出費用2060.92億元。據(jù)行業(yè)數(shù)據(jù)可知，2021年全國藥店零售市場銷售規(guī)模為4916億元，醫(yī)保在零售收入的占比為42%左右。
門診共濟、醫(yī)保個賬改革的落地，已悄然改變行業(yè)發(fā)展生態(tài)。
“改革會影響個人賬戶的使用方式，改變個人購藥行為，影響個人賬戶的支出結(jié)構(gòu)，進而影響零售藥店的銷售量。”在業(yè)內(nèi)看來，醫(yī)保個賬改革后，參保人員在藥店購藥的可支配資金減少，加上“惜金”心理，在購藥行為上將更加謹(jǐn)慎，好處是減少個人醫(yī)?？ǖ?ldquo;濫用”和“亂花”行為，加之監(jiān)管力度加大，零售藥店內(nèi)“濫刷”醫(yī)保卡會得到有效遏制。
不過，對藥店來講，也并不全是利空。雖然個賬的錢少了，但個賬的使用范圍放寬了。
改革后，在定點藥店購藥、醫(yī)械、醫(yī)用耗材都可以用家庭成員中職工個賬支付，拓寬了個賬的使用范圍，且許多原本由個賬支付的門診費用納入統(tǒng)籌基金后，也進一步提高了個賬的支付能力。這就為定點零售藥店提供了增加銷售額的機會。
一名連鎖藥店負責(zé)人分析道，醫(yī)保個賬改革對藥店的沖擊有三方面：一是個賬積累規(guī)?？s小，可自我購藥的資源減少，藥店銷售可能會相應(yīng)縮水；二是個人賬戶支出范圍限定，尤其是一些地區(qū)要求藥店醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價格要與集采價格一致，國家擴大了對用量大藥品和高價值耗材的集采，定點藥店醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的銷售額會受到影響；三是自我藥療者“逆流”到門診購藥，定點藥店的客源減少。
個賬改革將會對藥店營收造成10%左右的影響，凈利潤或?qū)p失3%左右。“其實對于規(guī)模較大的連鎖來說，所造成的的影響是能夠承受的，但對資金實力不強、或經(jīng)營模式單一的中小連鎖影響很大，但這也有利于加速行業(yè)整合。”上述連鎖藥店負責(zé)人表示。
“窮則思變”，行業(yè)升級轉(zhuǎn)型是必然趨勢。各界對醫(yī)保個人賬戶轉(zhuǎn)向門診統(tǒng)籌的大趨勢已基本達成共識，對于零售終端而言要改變只是賣藥的傳統(tǒng)觀念，從過往拼醫(yī)保、拼價格轉(zhuǎn)向拼服務(wù)。提供價值服務(wù)，通過為患者提供醫(yī)療咨詢、藥學(xué)服務(wù)、在線購藥、健康管理、健康保險等服務(wù)去爭取更多的消費者。
