近日，山東省醫(yī)療保障局曝光了16起醫(yī)療保障基金違法違規(guī)使用典型案例。
目前，這16起案件已追回醫(yī)?；?262.36萬元，限期整改4家，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室醫(yī)保服務(wù)1家，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算及服務(wù)2家，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議2家，暫停個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1人，行政處罰4家，罰金64.06萬元，向司法機(jī)關(guān)移送3家，判處有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候?qū)?人，形成了強(qiáng)有力震懾。
附：醫(yī)療保障基金違法違規(guī)使用典型案例
1.濟(jì)南市萊蕪熠能礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，2020年1月至11月，萊蕪熠能礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院存在偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金的違法行為，涉及違法違規(guī)金額9873元；同時(shí)該院還存在違規(guī)收費(fèi)、為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)等問題，涉及違規(guī)金額15.55萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費(fèi)用15.55萬元，責(zé)令該院退回騙取的醫(yī)?；?873元，并行政處罰29619元，解除與該院簽訂的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
2.青島恒博心腦血管病醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2019年7月至2020年12月，青島恒博心腦血管病醫(yī)院存在涉嫌偽造彩超檢查報(bào)告單、違規(guī)使用醫(yī)?；鸬葐栴}，涉及違法違規(guī)金額370.41萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違法違規(guī)費(fèi)用370.41萬元，解除與該醫(yī)院簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對該醫(yī)院涉嫌偽造彩超報(bào)告單等問題移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)立案偵查。2021年6月20日，該案經(jīng)檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，逮捕4人，取保候?qū)?人。
3.淄博市桓臺濟(jì)民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，2018年1月至2020年12月，桓臺濟(jì)民醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)金額168.84萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，約談該院負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用168.84萬元，暫停該院外科醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月。
4.棗莊市臺兒莊區(qū)參保居民孫某欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，孫某于2020年5月23日、6月19日將本人醫(yī)療保障憑證交由其雙胞胎哥哥冒名使用，在棗莊某定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)15.34萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，追回違法違規(guī)費(fèi)用15.34萬元，并移交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。
5.東營市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，東營市中醫(yī)醫(yī)院在2018年1月至2020年7月，存在不合理收費(fèi)、超適應(yīng)癥限制范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額26228.87元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《東營市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)金額26228.87元。
6.煙臺中大肛腸?？漆t(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年4月，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)煙臺中大肛腸?？漆t(yī)院存在不合理收費(fèi)、超醫(yī)保藥品限定支付、過度檢查等問題，涉及違規(guī)金額47.6萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《煙臺市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費(fèi)用47.6萬元，并責(zé)令醫(yī)院限期整改。
7.濰坊市諸城博濟(jì)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2019年1月至2021年4月，諸城博濟(jì)醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超限制范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額109.8萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《諸城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費(fèi)用109.8萬元。
8.濟(jì)寧市任城區(qū)金城街道（眾和）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/div>
經(jīng)核查，濟(jì)寧市任城區(qū)金城街道（眾和）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2018年1月1日至2020年6月30日期間，存在上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)項(xiàng)目對應(yīng)錯(cuò)誤、降低標(biāo)準(zhǔn)收住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，涉及違規(guī)金額99萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《濟(jì)寧市任城區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費(fèi)用99萬元。
9.泰安新泰劉杜中心衛(wèi)生院欺詐騙取醫(yī)保基金案
2021年4月，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)新泰市劉杜中心衛(wèi)生院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛計(jì)費(fèi)用等違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及違法違規(guī)金額25636元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回違法違規(guī)費(fèi)用25636元，并行政處罰76908元。
10.威海長城醫(yī)院有限公司中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年11月，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)威海長城醫(yī)院有限公司中醫(yī)醫(yī)院存在超醫(yī)保限制用藥、不合理收費(fèi)、病歷管理不規(guī)范等問題，涉及違規(guī)金額94559.01元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《威海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合（?？疲┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費(fèi)用94559.01元，并暫停醫(yī)保結(jié)算三個(gè)月。
11.日照市中心醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，2018年1月至2020年6月，日照市中心醫(yī)院存在超范圍用藥等違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及違規(guī)金額97.62萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《日照市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，責(zé)令該院限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用97.62萬元。
12.臨沂高新醫(yī)院有限公司欺詐騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，臨沂高新醫(yī)院有限公司存在掛床住院等違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及違規(guī)金額114.19萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費(fèi)用114.19萬元，對該院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，責(zé)令醫(yī)院限期整改，并將問題線索移交當(dāng)?shù)鼐C合行政執(zhí)法部門。
13.德州市德城區(qū)康復(fù)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，該院存在超醫(yī)保支付限定使用藥品、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等行為，涉及違法違規(guī)金額118425.13元（其中因串換項(xiàng)目基金支出39060元）。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)成對違規(guī)行為立即整改；追回違規(guī)費(fèi)用118425.13元，并行政處罰78120元。
14.聊城市頸腰椎病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，2020年至2021年1月，聊城市頸腰椎病醫(yī)院存在違反診療規(guī)范違規(guī)使用醫(yī)?；鸬葐栴}，涉及違規(guī)金額141.39萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《聊城市東昌府區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，約談該院負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用141.39萬元，自3月30日至5月6日，暫停該院基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)，協(xié)議到期后不再續(xù)簽。
15.濱州市惠民陽光醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2017年6月至2018年10月，濱州市惠民陽光醫(yī)院虛構(gòu)病人住院共計(jì)174人次，騙取醫(yī)?；?9.25萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2020年9月，該院14名涉案人員中陳某某被判處有期徒刑六年，林某某被判處有期徒刑四年，劉某某等其余12人分別被判處有期徒刑三年至七個(gè)月不等，緩期執(zhí)行；并處罰金共45.6萬元。
16.菏澤市定陶區(qū)黃某某重復(fù)報(bào)銷住院費(fèi)用案
經(jīng)核查，2019年1月，黃某某在北京某醫(yī)院住院并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，又回到參保地（定陶區(qū)）二次報(bào)銷住院金額4.53萬元、大病保險(xiǎn)金額1.37萬元，違規(guī)重復(fù)享受醫(yī)保待遇，造成醫(yī)?；饟p失5.9萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《菏澤市定陶區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，責(zé)令黃某某退回醫(yī)?；?.9萬元，并暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算4個(gè)月。
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