醫(yī)保監(jiān)管有“法眼”了！每個醫(yī)療行為都將被監(jiān)控

12月4日訊　11月27日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)關于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號，下稱《通知》），《通知》給出15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準貫徹執(zhí)行的最后期限是2021年3月底。

 

 

　　2019年6月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了醫(yī)療保障標準化工作指導意見（醫(yī)保發(fā)[2019]39號）。指導意見提出的主要目標是：建立國家醫(yī)療保障局主導、相關部門認同、各地協(xié)同推進的標準化工作機制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應的標準化體系。到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設基礎上，逐步實現(xiàn)疾病診斷和手術操作等15項信息業(yè)務編碼標準的落地使用。

 

　　按照先試點完善、再推廣普及的方式，穩(wěn)妥推進各類醫(yī)療保障標準的貫徹實施。前期重點開展醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材4項信息業(yè)務編碼標準的測試使用，及時總結(jié)經(jīng)驗做法，為其余11項信息業(yè)務編碼標準的全面實施提供可行經(jīng)驗和示范引領。

 

　　2019年10月，國家醫(yī)療保障局又印發(fā)了醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號），對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)等10項信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法和醫(yī)療保障基金結(jié)算清單進行了“統(tǒng)一”。

 

　　2020年3月5日，中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)，意見對未來10年我國醫(yī)療保障制度改革指明了方向。

 

　　意見提出：高起點推進標準化和信息化建設。要求統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，加強數(shù)據(jù)有序共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權(quán)限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應用導向，強化服務支撐功能，推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。

 

　　四步推進落實，實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化

 

　　《通知》指出，高起點推進醫(yī)療保障標準化建設是落實國家標準化戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，是推進深化醫(yī)療保障制度改革的重大任務，也是實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的基礎性工程。加快貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息業(yè)務一碼通，是當前醫(yī)保工作的一項緊迫任務。

 

　　各省級醫(yī)療保障部門要提高政治站位，強化使命擔當，堅持目標導向，推動工作平穩(wěn)實施，更好地發(fā)揮編碼標準在異地就醫(yī)、待遇保障、醫(yī)藥服務管理、醫(yī)藥價格和招標采購、基金監(jiān)管和公共服務等方面的支撐作用，提升醫(yī)療保障治理能力和公共服務質(zhì)量，不斷提升人民群眾獲得感。

 

　　貫徹執(zhí)行信息業(yè)務編碼標準工作是一項系統(tǒng)工程，要堅持總體部署，分類施策，有序開展，穩(wěn)妥推進。

 

　　一是做好本地區(qū)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、門診慢特病病種、按病種結(jié)算病種和日間手術病種等6項信息業(yè)務編碼與國家編碼標準數(shù)據(jù)庫的映射校驗工作，確保項項有碼；組織所轄地市做好與省級映射數(shù)據(jù)庫的編碼對應和確認工作；按照職責權(quán)限做好省地兩級相關醫(yī)保待遇政策標識，組織統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)完成本地區(qū)編碼匹配工作。

 

　　二是將醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)保系統(tǒng)單位、醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、定點零售藥店、醫(yī)保藥師等8項信息業(yè)務編碼全量完整維護，及時入庫，動態(tài)調(diào)整，國家賦碼后同步更新，實現(xiàn)編碼標準“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。

 

　　三是搭建醫(yī)療保障基金結(jié)算清單應用環(huán)境，確保DRG、DIP等醫(yī)保支付方式改革試點地區(qū)率先應用。

 

　　四是要做好數(shù)據(jù)治理和質(zhì)量控制工作，為加快建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)提供基礎支撐。

 

 

　　正如《通知》所言，各級醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關藥械企業(yè)既是標準的參與者和維護者，也是標準的貫徹者和使用者。因此，《通知》要求，省級醫(yī)療保障部門要加強編碼標準培訓工作，充分調(diào)動所轄統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關藥械企業(yè)的積極性和主動性，盡快使相關單位的人員深入學習編碼規(guī)則和方法，準確掌握標準內(nèi)容和應用要求。

 

　　與此同時，隨著此項工作在明年3月底落地實施，各級醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關藥械企業(yè)所有從事此項業(yè)務的工作人員、醫(yī)務人員、藥械從業(yè)人員醫(yī)藥代表都必須依法依規(guī)規(guī)范從業(yè)，因為，從此以后，每一個藥品、每一個器械、每一家醫(yī)藥機構(gòu)、每一個醫(yī)療行為都將打上個人“標記”，都逃不過醫(yī)保監(jiān)管的“法眼”。

 

　　也許到那時，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員、醫(yī)藥器械，包括藥品、耗材使用等醫(yī)療服務行為在醫(yī)保系統(tǒng)里將成為“裸奔”的人，這將比目前的醫(yī)保飛檢更加透亮而嚴格，只要醫(yī)保的眼睛盯上你，你就沒有絲毫隱私可言。