一號人物：ACEI（血管緊張素轉化酶抑制劑）
代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、賴諾普利等
ACEI是通過競爭性抑制ACE（血管緊張素轉化酶）發(fā)揮降壓作用的一類藥物。自20世紀80年代上市以來，大量循證醫(yī)學證據顯示，該類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應用范圍成為高血壓治療的基石之一。
雖然ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出現罕見且危險的不良反應，其禁忌證如下：
（1）絕對禁忌證：
①妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育，育齡女性使用ACEI時應采取避孕措施；計劃妊娠的女性應避免使用ACEI；
②血管神經性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴重不良反應，危險性大；臨床一旦懷疑血管神經性水腫，患者應終身避免使用ACEI；
③雙側腎動脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足引起急性腎損傷；
④高鉀血癥（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌導致血鉀濃度的升高，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補充鉀鹽或聯用保鉀利尿劑的患者。
（2）相對禁忌證：
①血肌酐水平顯著升高（＞265μmol/L）；
②高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；
③有癥狀的低血壓（＜90mmHg），多見于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；
④有妊娠可能的女性；
⑤左室流出道梗阻的患者。
臨床用藥注意事項
（1）盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓，同時避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300mg時）、激素等；
（2）應用ACEI治療前應檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球濾過率（eGFR），給藥由小劑量開始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調至標準劑量；治療2~4周后應評價療效并復查血鉀、血肌酐與eGFR，若發(fā)現血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥；
（3）出現干咳、低血壓等不良反應時應積極處理，避免引起患者治療依從性的下降；
（4）若單藥治療血壓控制不佳時，則應考慮加量或采用聯合治療方案，禁止ACEI與ARB聯合使用。
二號人物：ARB（血管緊張素受體阻滯劑）
代表：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等
ARB是繼ACEI后對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的降壓藥物。ARB與ACEI相比同樣具有良好的降壓效果，且無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應，患者治療依從性更高，已成為一線降壓藥物，在臨床得到了廣泛應用。
ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者，在臨床中也應注意其不良反應及禁忌證。
禁忌證：
（1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者；
（2）ARB擴張腎小球出球小動脈，導致腎小球濾過率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高，因此高血鉀或雙側腎動脈狹窄患者禁用ARB。
注意事項：
（1）因ARB擴張腎小球出球小動脈＞擴張腎小球入球小動脈，腎小球濾過壓下降，腎功能減退、GFR下降、血肌酐和血鉀水平升高。因此，對慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化；血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB；
（2）單側腎動脈狹窄患者使用ARB應注意患側及健側腎功能變化；
（3）急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過低血壓反應，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量；
（4）對有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB+ACEI，尤其是ARB+ACEI+鹽皮質激素受體拮抗劑；
（5）ARB致咳嗽的發(fā)生率遠低于ACEI，但仍有極少數患者出現咳嗽。
三號人物：CCB（鈣通道阻滯劑）
代表：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等
CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個體差異較小，但由于其藥理作用，也具有相應的禁忌證、不良反應和注意事項，現總結如下：
禁忌證：
（1）二氫吡啶類CCB：明確的血管擴張作用，短中效的CCB在降壓的同時會出現反射性心率加快，相對禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊?；
（2）非二氫吡啶類CCB：由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結功能、房室傳導的負性肌力和負性傳導作用，維拉帕米與地爾硫卓禁用于二至三度房室傳導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。
注意事項：
（1）由于CCB擴張血管降壓，必然出現反射性交感激活、心率加快、血流動力學波動并抵抗其降壓作用，故應盡量使用長效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效，不良反應小，患者耐受性好、依從性高；
（2）硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負性肌力作用，應避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者；
（3）非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用，存在心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫卓。同時非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。
四號人物：利尿劑
代表：氯噻嗪、螺內酯、呋塞米等
利尿劑用于降壓治療已逾半個世紀。多項臨床研究證實，此類藥物降壓效果好、價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。因此，國內外相關指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，并將其作為難治性高血壓的基礎用藥。
目前，臨床上應用最多的是噻嗪類利尿劑，以此為基礎組成的固定復方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應、改善患者的依從性，因此受到越來越多的關注。
禁忌證：
痛風患者禁用噻嗪類利尿劑；
高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。
此外，長期大劑量應用利尿劑單藥治療時還需注意：
電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反發(fā)生的可能性。
臨床用藥注意事項：
1、利尿劑較少單獨使用，常作為聯合用藥的基本藥物用于臨床。研究表明，聯合應用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB或CCB）較足量單藥治療降壓效果更明顯，且不良反應少、臨床獲益更多；
2、利尿劑單藥大劑量長期應用時不良反應（特別是電解質紊亂與血糖、血脂、嘌呤代謝紊亂）的發(fā)生率較高，故單藥治療推薦使用中小劑量。小劑量利尿劑與ACEI/ARB或CCB聯用可改善降壓效果并降低不良反應的發(fā)生風險；
3、利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥物的降壓療效，這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥物應用后液體潴留作用；
4、利尿劑與β受體阻滯劑聯合應用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風險，因此應盡量避免該兩種藥物的聯合使用；
5、如兩種藥物聯用時血壓仍不達標，則需換用另外兩種藥物或聯用3種藥物，此時推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯用。
此外，嚴重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應用噻嗪類利尿劑治療時降壓效果差，此時可選用呋塞米等袢利尿劑。
五號人物：β受體阻滯劑
代表：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等
β受體阻滯劑自20世紀60年代被用于降壓治療以來，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之后被眾多國家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛用于高血壓治療。
禁忌證：
支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩的患者。
不適宜首選β受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴重慢性阻塞性肺疾病患者。
臨床用藥注意事項：
（1）對于伴心力衰竭患者，β受體阻滯劑均應由極小劑量起始，如比索洛爾1.25mg，每日1次、美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次、美托洛爾平片6.25mg，每日2~3次、卡維地洛3.125mg，每日2次。
如患者可以耐受，每隔2~4周劑量加倍，直至達到心力衰竭治療所需的目標劑量或最大耐受劑量。臨床試驗的最大日劑量：比索洛爾10mg，美托洛爾緩釋片200mg，美托洛爾平片150mg，卡維地洛50mg，但需依據患者的耐受狀況而定，目標劑量的確定一般以心率為準；
（2）β受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存爭議，不同的β受體阻滯劑對中心動脈壓的影響不同：β1高選擇性阻滯劑以及有血管舒張功能的β受體阻滯劑甚至可以降低中心動脈壓。
高β1選擇性的β受體阻滯劑，如比索洛爾和美托洛爾或兼有血管舒張作用的β受體阻滯劑如卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾可作為優(yōu)先推薦使用，不建議老年高血壓及卒中患者首選β受體阻滯劑降壓；
（3）使用常規(guī)劑量β受體阻滯劑血壓未達標、心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β受體阻滯劑的使用劑量，有利于血壓和心率的雙達標；
（4）對不適宜人群、但臨床存在交感激活及心率≥75次/分（合并嚴重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評估后使用β受體阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂水平的變化，建議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾；
（5）使用β受體阻滯劑時應監(jiān)測血糖、血脂水平，定期評估血壓和心率，有效進行血壓以及心率的管理，最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。
六號人物：α受體阻滯劑
代表：酚妥拉明、哌唑嗪等
α受體阻滯劑可以選擇性地與α受體結合，并不激動或減弱激動腎上腺素受體，產生抗腎上腺素作用。在抗高血壓藥物中，受體阻滯劑已經用于臨床多年。目前臨床常用的主要是作用于外周的α受體阻滯劑，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。
禁忌證：
（1）α受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動過速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛，所以冠心病患者慎用；
（2）應用α受體阻滯劑，常見體位性低血壓、心悸、鼻塞等癥狀，也可有惡心、嘔吐癥狀，少數患者出現嗜睡、乏力等中樞抑制癥狀，故體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。
臨床應用注意事項：
（1）α受體阻滯劑一般不作為高血壓的一線降壓藥物，對于利尿劑、CCB、ACEI、ARB等足量應用后，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯合應用α受體阻滯劑；
（2）由于α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用；
（3）α受體阻滯劑在應用過程中可能出現體位性低血壓，患者初始用藥時最好于睡前服用；服藥過程中需監(jiān)測立位血壓，預防體位性低血壓的發(fā)生。
單藥應用與聯合治療方案推薦
1、如患者血壓不能很好控制，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯合應用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯合應用后血壓仍然不達標時聯合應用；
2、與β受體阻滯劑聯合用于嗜鉻細胞瘤患者的降壓治療時，應注意用藥順序：首先應用α受體阻滯劑，后應用β受體阻滯劑；停藥順序為先停用β受體阻滯劑，后停用α受體阻滯劑；
3、懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者行腎素檢查前需停用利尿劑4周，停用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB2周，停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪、維拉帕米緩釋片。
110102000668（1）號