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晚期結(jié)直腸癌治療方案的選擇與優(yōu)化

發(fā)布日期:2020-07-31   來(lái)源:癌度   瀏覽次數(shù):0
核心提示:導(dǎo)讀:晚期結(jié)直腸癌患者的治療,主要以控制腫瘤進(jìn)展速度,并緩解由于腫瘤給患者帶來(lái)疼痛、提高患者生活質(zhì)量為目的。導(dǎo)言晚期結(jié)直
 導(dǎo)讀:晚期結(jié)直腸癌患者的治療,主要以控制腫瘤進(jìn)展速度,并緩解由于腫瘤給患者帶來(lái)疼痛、提高患者生活質(zhì)量為目的。

導(dǎo)言

 

晚期結(jié)直腸癌患者的治療,主要以控制腫瘤進(jìn)展速度,并緩解由于腫瘤給患者帶來(lái)疼痛、提高患者生活質(zhì)量為目的。下面我們一起聽(tīng)一聽(tīng)患者關(guān)心的有關(guān)晚期腸癌治療問(wèn)題的專家的解答吧。

 

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患者:晚期結(jié)直腸癌治療的手段包括哪些?

 

專家:晚期結(jié)直腸癌治療的手段包括化療、生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療、用于減輕癥狀的手術(shù)及放療等。臨床評(píng)估是晚期結(jié)直腸癌治療手段選擇的基礎(chǔ)。應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況,為其“量體裁衣式”地制定治療方案。

 

患者:能具體說(shuō)說(shuō)這些手段什么時(shí)候采用嗎?

 

專家:晚期腸癌治療范圍其實(shí)很大,涵蓋了所有非根治性治療的手段。為了方便后續(xù)解釋,我們可根據(jù)晚期腸癌治療的不同階段對(duì)其大致區(qū)分:①積極抗癌;②抗癌不能獲益時(shí)緩減癥狀;③臨終關(guān)懷。對(duì)無(wú)法根治的結(jié)直腸癌,首先進(jìn)行積極抗癌;腫瘤發(fā)展到一定階段時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)各種不適癥狀,這時(shí)需采用相應(yīng)措施減輕癥狀,以保證患者生活質(zhì)量;腫瘤進(jìn)一步發(fā)展,當(dāng)無(wú)法進(jìn)行積極抗癌治療時(shí),則以減輕癥狀或臨床關(guān)懷治療為主(圖1)。更多詳細(xì)內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章:結(jié)直腸癌基礎(chǔ)知識(shí)(一)

 

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圖1晚期腸癌治療的階段和目標(biāo)示意圖

 

患者:積極抗癌階段的治療措施,這里指什么?

 

專家:這類治療是全身性綜合治療,即我們熟知的“一線”、“二線”等治療。其目的是使腫瘤縮小,使機(jī)體與腫瘤“和平共處”,平穩(wěn)地控制腫瘤的進(jìn)展,最大限度的延長(zhǎng)患者生命。這是晚期結(jié)直腸癌患者最主要的治療手段,目前研究進(jìn)展最快的也是這類治療。這類治療主要包括化療、分子靶向治療,以及二者的結(jié)合使用等。在積極抗癌治療過(guò)程中,一線治療方案的選擇格外重要。

 

患者:目前強(qiáng)調(diào)腫瘤“個(gè)體化診治/精準(zhǔn)治療”,腸癌方面有沒(méi)有呢?

 

專家:基于基因檢測(cè)的靶向治療是“個(gè)體化診治”很好的體現(xiàn),改變了晚期結(jié)直腸癌全程管理策略。靶向治療可以針對(duì)性地殺死腫瘤細(xì)胞,而對(duì)腫瘤周圍的正常細(xì)胞“視而不見(jiàn)”,具有療效好、毒副作用小的特點(diǎn),已成為當(dāng)前治療晚期結(jié)直腸癌的重要手段。但要注意的是,結(jié)直腸癌靶向治療前有門“必修課”——基因檢測(cè)。靶向藥物的選擇,需要在基因檢測(cè)分型的基礎(chǔ)上結(jié)合原發(fā)腫瘤部位考慮。更多詳細(xì)內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章:基因檢測(cè)助力結(jié)直腸癌邁入個(gè)性化精準(zhǔn)治療新時(shí)代

 

患者:對(duì)晚期腸癌,需要進(jìn)行哪些基因檢測(cè)?

 

專家:晚期腸癌的基因檢測(cè),主要是指RAS和BRAF。大約有40%的結(jié)直腸癌患者是RAS突變型,RAS形態(tài)對(duì)治療預(yù)后有很大指導(dǎo)作用,因此RAS基因檢測(cè)對(duì)腸癌意義重大。NCCN、ASCO、ESMO和CSCO四大權(quán)威診療指南均一致推薦晚期結(jié)直腸癌患者在治療前進(jìn)行RAS基因的檢測(cè),并成為廣泛的共識(shí)[1]。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果,會(huì)有不同的治療方案選擇(圖2)。更多詳細(xì)內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章:結(jié)直腸癌患者必讀,接受靶向治療前需要檢測(cè)這些靶點(diǎn)

 

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圖2轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療[2]

 

患者:結(jié)直腸癌的晚期治療方案具體有哪些呢?

 

專家:主要是以化療為基礎(chǔ)的綜合治療。基礎(chǔ)化療方案組合包括伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶(FOLFIRI)、奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶(FOLFOX)。目前強(qiáng)調(diào)的是在基礎(chǔ)化療基礎(chǔ)上,結(jié)合生物免疫或靶向治療。目前針對(duì)人類血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的單克隆抗體貝伐單抗,以及抑制表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)的單克隆抗體西妥昔單抗均能調(diào)控腫瘤生長(zhǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。表1總結(jié)了目前可應(yīng)用的靶點(diǎn)治療信息。

 

表1目前轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可應(yīng)用靶向藥匯總

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患者:西妥昔單抗在晚期腸癌中的應(yīng)用有哪些優(yōu)勢(shì)?

 

專家:體現(xiàn)在兩點(diǎn):一是RAS野生型優(yōu)勢(shì),二是縮瘤優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)西妥昔單抗對(duì)RAS野生型患者受益,而多數(shù)晚期腸癌患者為RAS野生型,這充分顯示西妥昔單抗適用人群之廣。西妥昔單抗的另一優(yōu)勢(shì)在于能在短時(shí)間內(nèi)快速縮小腫瘤、減輕腫瘤負(fù)荷,這對(duì)患者腫瘤的有效控制和癥狀改善都是非常有利的。該藥一線應(yīng)用于中國(guó)晚期腸癌患者的療效已經(jīng)大型臨床研究證實(shí)[3]。

 

患者:不同基因突變的晚期結(jié)直腸癌患者,首選的治療方案是怎樣的?

 

專家:對(duì)KRAS、NRAS、BRAF均無(wú)突變的轉(zhuǎn)移性腸癌,研究顯示西妥昔單抗能在短時(shí)間內(nèi)快速縮小腫瘤、減輕腫瘤負(fù)荷,該藥一線應(yīng)用于中國(guó)晚期腸癌患者的療效已經(jīng)大型臨床研究證實(shí)[3]。最新指南推薦根據(jù)原發(fā)病灶部位選擇一線治療方案。原發(fā)灶位于左側(cè)結(jié)直腸,則推薦使用FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗;原發(fā)灶位于右側(cè)時(shí),則推薦FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±貝伐單抗,對(duì)貝伐單抗有禁忌者,也可選用FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗。對(duì)KRAS突變者,一般選用化療聯(lián)合貝伐珠單抗。對(duì)BRAF突變者,則采用FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐單抗。

 

患者:減緩癥狀的治療措施大致有聽(tīng)說(shuō)過(guò),是不是很晚期患者才用?

 

專家:主要針對(duì)晚期腫瘤階段,這一階段患者往往因多發(fā)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)各種不適癥狀,這時(shí)不能再采用積極抗癌措施進(jìn)一步控制腫瘤進(jìn)展。不過(guò)對(duì)相對(duì)早期患者,如有應(yīng)用指征,也可考慮這類治療。減輕癥狀的手術(shù)適用于能耐受手術(shù)且手術(shù)能有效減輕或改善結(jié)直腸癌癥狀的病人,如腸梗阻、直腸穿孔、直腸與陰道、膀胱或前列腺之間的瘺管形成、出血、疼痛、原位的尿路梗阻等。而放療主要用于減輕晚期直腸癌患者的局部癥狀。如能明顯緩解因腫瘤壓迫盆腔神經(jīng)引起的疼痛、減少直腸出血、減輕直腸肛門的脹悶感、排便感和里急后重等。這能大大改善患者的生活質(zhì)量。更多詳細(xì)內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章:結(jié)直腸癌基礎(chǔ)知識(shí)(二)

 

患者:很多晚期結(jié)直腸癌患者會(huì)選擇中藥治療,對(duì)此您的建議是什么?

 

專家:中醫(yī)治療主要起到輔助作用,配合減癥手術(shù)、放化療等,起到扶正祛邪、減少放化療的副作用。不宜過(guò)分夸大中藥治療效果,不能放棄正規(guī)治療,大家都要擦亮眼睛,不要被打著中醫(yī)治療幌子的騙子所蒙騙。

 

患者:那么對(duì)晚期結(jié)直腸癌的治療,還有哪些注意的地方嗎?

 

專家:晚期結(jié)直腸癌的治療是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)共同參與的個(gè)體化治療,對(duì)晚期患者來(lái)說(shuō),其整體性不可忽視——即在保證患者生活質(zhì)量前提下,最大程度延長(zhǎng)患者與腫瘤“和平共處”的時(shí)間,最大限度的延長(zhǎng)患者生存。這些治療手段如何選擇、何時(shí)采用、如何組合,需要在??茍F(tuán)隊(duì)評(píng)估后進(jìn)行建議。當(dāng)然,患者朋友們通過(guò)以上介紹,能或多或少對(duì)晚期結(jié)直腸治療手段有所了解,今后在與醫(yī)生的溝通過(guò)程中肯定會(huì)有所幫助。

 

總之,隨著新藥的不斷研發(fā)和臨床應(yīng)用,結(jié)直腸癌患者分類、分層治療理念的推廣,以及MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)的進(jìn)一步加強(qiáng),一部分轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者可以通過(guò)內(nèi)科強(qiáng)烈藥物治療,并經(jīng)外科醫(yī)生努力獲得R0切除,或能爭(zhēng)取到治愈的機(jī)會(huì)。越來(lái)越多的患者則將通過(guò)全程管理的理念獲得帶瘤生存、生命延長(zhǎng)的獲益。合理參考各種指南和共識(shí)可以幫助臨床醫(yī)生做出最適合患者的診療計(jì)劃,最終使患者獲得最大利益。

 

參考文獻(xiàn):


1. NCCN Clinical practice guidelines in oncology[M]. colon cancer V1.2020.

 

2.Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer[J]. Ann Oncol. 2016;27(8):1386-422. doi: 10.1093/annonc/mdw235.

 

3. Qin S, Li J, Wang L, et al. Efficacy and Tolerability of First-Line Cetuximab Plus Leucovorin, Fluorouracil, and Oxaliplatin (FOLFOX-4) Versus FOLFOX-4 in Patients With RAS Wild-Type metastatic Colorectal Cancer: The Open-Label, Randomized, Phase III TAILOR Trial[J].J ClinOncol. 2018;36(30):3031-3039. doi: 10.1200/JCO.2018.78.3183.


 
 
 
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