近日,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》提出,深化醫(yī)保支付方式改革,加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵(lì)約束作用。
具體來看,指導(dǎo)意見提到了:
“完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制,將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員,將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。出臺(tái)并落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn),逐步開展臨床路徑管理”;
“加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革,建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題,規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制,完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制”。
除飛行檢查、打擊騙保、智能監(jiān)控、信用管理外,醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)體系改革、開展臨床路徑管理等手段也是倒逼醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量,加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制的重要手段。
按病種付費(fèi)持續(xù)推進(jìn)
其實(shí)早在 2017 年,國務(wù)院辦公廳就印發(fā)了醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見。國家醫(yī)保局成立后,開始正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn),確定了30個(gè)城市作為 DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)城市,形成了 CHS-DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范和分組方案。
6月17日,國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》要求,發(fā)揮醫(yī)保支付在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)?;鹗褂眯实确矫娴闹匾饔?。
普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式,在30個(gè)城市開展疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》,下面30個(gè)城市為試點(diǎn)城市:
“北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區(qū)梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市。新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均指定烏魯木齊市為試點(diǎn)城市”。
同樣是6月17日,國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)的通知》。
據(jù)悉,CHS-DRG細(xì)分組是對(duì)《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》376組核心DRG(ADRG)的進(jìn)一步細(xì)化,是DRG付費(fèi)的基本單元,共618組。
隨著DRG付費(fèi)單元的細(xì)化,按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革步伐也將加速。根據(jù)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作“三步走”的步驟安排:2019年是DRG頂層設(shè)計(jì)階段,2020年是模擬運(yùn)行階段,2021年是實(shí)際付費(fèi)階段。
三年時(shí)間,DRG試點(diǎn)工作的進(jìn)展安排如下:
2019年12月,將完善國家分組,試點(diǎn)城市準(zhǔn)備并陸續(xù)開展模擬運(yùn)行;2020年,完成模擬運(yùn)行,符合條件的啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi),國家系統(tǒng)正式上線;2020年6月前,開展模擬運(yùn)行督導(dǎo)檢查;2020年7-12月,DRG模擬運(yùn)行評(píng)估進(jìn)一步完善;2020年12月,審議模擬運(yùn)行情況,部署下一步工作;2021年1-5月,召開典型經(jīng)驗(yàn)交流會(huì);2021年6月底前,督導(dǎo)調(diào)研,推動(dòng)工作落實(shí);2021年9月底前,啟動(dòng)試點(diǎn)工作專項(xiàng)評(píng)估,提出完善意見及下一步計(jì)劃;2021年12月前,向國務(wù)院匯報(bào)試點(diǎn)工作情況及下一步安排。
多元復(fù)合式醫(yī)保支付格局有待形成
國家醫(yī)保局要求,各試點(diǎn)城市應(yīng)在8月31日前向DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組提交評(píng)估報(bào)告,經(jīng)審核同意后方可開展模擬運(yùn)行階段的工作。
在模擬運(yùn)行階段不斷優(yōu)化DRG付費(fèi)的相關(guān)細(xì)則,將為明年實(shí)際實(shí)行按病種付費(fèi),推動(dòng)DRG落地打好基礎(chǔ)。
在國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG) 細(xì)分組方案(1.0 版)的前言部分,國家醫(yī)保局提到,隨著我國老齡化時(shí)代的到來,醫(yī)療保險(xiǎn)短期收支平衡和長(zhǎng)期收支平衡難以保持,引進(jìn) DRG 這一管理工具,開始 DRG 支付方式改革,替代目前使用的按項(xiàng)目付費(fèi),能夠使醫(yī)、保、患三方達(dá)到共識(shí),各自利益最大化。
從而實(shí)現(xiàn)以患者為中心、提高醫(yī)?;鹗褂眯剩贯t(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保購買談判、財(cái)務(wù)收支平衡,調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性,優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療行為、提高服務(wù)效率,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
目前,有數(shù)據(jù)顯示,從資金總量上看,以傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)為主的方式還是我國支付方式的主流,達(dá)到70%左右,未來,在政策的持續(xù)推動(dòng)下,我國將逐步形成多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式格局——盡快做到對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)按DRG付費(fèi)或者基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)的全覆蓋。對(duì)于不適合按DRG或病種分值付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù),如精神病、康復(fù)等按床日付費(fèi)。對(duì)家庭簽約服務(wù)的人群全面推行按人頭付費(fèi)。
隨著多元醫(yī)保支付方式格局的形成,將真正使得醫(yī)院的控費(fèi)行為由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),也將倒逼大處方、不合理用藥現(xiàn)象的減少,同時(shí)缺乏臨床價(jià)值的和靠營(yíng)銷驅(qū)動(dòng)的藥品也將失去醫(yī)院市場(chǎng)。
醫(yī)藥網(wǎng)新聞