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242類醫(yī)用耗材,納入醫(yī)療保險支付范圍

發(fā)布日期:2022-06-30   來源:醫(yī)藥網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:242類醫(yī)用耗材進醫(yī)保,按乙類管理  6月28日,河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于在省本級開展將部分醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范

242類醫(yī)用耗材進醫(yī)保按乙類管理
 
  6月28日,河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于在省本級開展將部分醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍試點的通知》,決定在省本級開展將部分醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)療保險支付范圍試點工作。
 
  根據(jù)通知內(nèi)容,省本級參保人在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用、省本級參保人零星報銷費用納入試點范圍。
 
  《通知》指出,新增支付項目和耗材。將50項醫(yī)療服務(wù)項目和242類醫(yī)用耗材納入醫(yī)療保險支付范圍,按照乙類管理。限價的醫(yī)療服務(wù)項目,以限價價格作為醫(yī)保支付標準;限價的醫(yī)用耗材,以限價價格作為醫(yī)保支付標準。
 
  據(jù)賽柏藍器械觀察,限價的醫(yī)用耗材多為高值醫(yī)用耗材,限價價格在1千元到5萬元不等。
 
 
  此外,將上浮費用納入醫(yī)保支付范圍?!逗颖笔〕鞘泄?u>醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格手冊》規(guī)定“手術(shù)項目(編碼為330000000)價格可向上浮動15%”,對于上浮部分按照主項目類別支付。
 
  要規(guī)范省本級醫(yī)保診療項目及耗材先行自付政策。在執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》和《河北省另收費一次性物品管理目錄(2021版)》政策及限價基礎(chǔ)上,“甲類”診療項目及耗材,不設(shè)定個人先行自付比例,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;“乙類”診療項目及耗材,參保人先行自付10%,參加公務(wù)員補助(或10%補充)人員,先行自付部分個人不負擔(dān);“丙類”或“自費類”診療項目及耗材,全部由參保人個人負擔(dān)。
 
  《通知》中還強調(diào),省醫(yī)保局將加強醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材的監(jiān)督檢查力度,對患者自費比例高,醫(yī)療機構(gòu)使用自費耗材多、不合理使用自費項目等情況,適時約談相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人,必要時全省通報。
 
  據(jù)了解,上述通知將于2022年7月1日起執(zhí)行,試點期為半年。
 
  國家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄將出臺
 
  醫(yī)用耗材醫(yī)保準入規(guī)則不同于藥品。
 
  此前,全國大部分地區(qū)高值耗材主要依托診療服務(wù)項目進行醫(yī)保支付管理,只有少數(shù)地區(qū)按耗材種類制定了單獨的醫(yī)保準入目錄。2020年,國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》,提出對耗材采用目錄準入管理。
 
  去年11月,國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法(征求意見稿)》,在廣泛征求各方意見的基礎(chǔ)上對前述文件進行了修改,并研究起草了《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范(征求意見稿)》。
 
  其中釋放醫(yī)用耗材管理多項重大信號
 
  ▍信號1:范圍確立,這些醫(yī)用耗材將被納入醫(yī)保支付
 
  醫(yī)用耗材的支付管理應(yīng)遵循以下原則
 
  堅持保障基本,盡力而為,量力而行,合理確定支付范圍和支付標準;
 
  堅持自主申報、動態(tài)調(diào)整、逐步統(tǒng)一,將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍;
 
  堅持積極穩(wěn)妥、公開透明、分級管理,不斷提升醫(yī)保醫(yī)用耗材管理科學(xué)化、規(guī)范化水平。
 
  ▍信號2:分散到統(tǒng)一,建立全國統(tǒng)一耗材醫(yī)保準入管理制度
 
  國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)保支付范圍內(nèi)的耗材統(tǒng)一實行準入管理,制定國家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。
 
  國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責(zé)建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保準入管理制度。制定醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、耗材通用名分類標準、評價規(guī)則及指標體系、醫(yī)保準入流程、醫(yī)保支付標準的確定規(guī)則等,對各省落實國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)保支付標準確定等工作實施監(jiān)督管理。
 
  國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門委托承擔(dān)國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄調(diào)整的具體實施工作。
 
  省級醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄,按照醫(yī)保支付標準的確定規(guī)則制定本行政區(qū)域內(nèi)的支付標準。省級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督轄域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級支付標準等。
 
  統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé)落實國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級支付標準,按照醫(yī)保協(xié)議加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)用耗材使用的審核、監(jiān)督和支付管理等,按規(guī)定及時結(jié)算和支付醫(yī)保費用,并承擔(dān)具體的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作。
 
  鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作區(qū)域等形式,制定聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標準。
 
  ▍信號3目錄來了!制定基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄
 
  國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門通過制定《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》(以下簡稱《耗材目錄》)確定醫(yī)用耗材支付范圍。綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價值、費用水平、醫(yī)?;鸷蛥⒈H说某惺苣芰Φ纫蛩?,對《耗材目錄》進行動態(tài)調(diào)整。
 
  確定及調(diào)整《耗材目錄》的程序,主要包括確定調(diào)整規(guī)則、企業(yè)申報、專家評審、公布結(jié)果等。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄調(diào)整方案》并向社會公示。
 
  建立企業(yè)(含醫(yī)用耗材備案人、注冊人,下同)申報制度。符合條件的企業(yè),根據(jù)《耗材目錄》調(diào)整工作安排,按規(guī)定自愿向國務(wù)院醫(yī)療保障部門提交相關(guān)資料。
 
  國務(wù)院醫(yī)療保障部門組織臨床、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)保管理、衛(wèi)生技術(shù)評估、經(jīng)濟學(xué)等方面的專家,根據(jù)評價規(guī)則和指標體系對符合申報條件的醫(yī)用耗材進行評審。通過評審的醫(yī)用耗材,獨家品種進入談判環(huán)節(jié),根據(jù)談判結(jié)果確定是否納入《耗材目錄》。非獨家品種按程序直接納入《耗材目錄》。
 
  國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門公布目錄調(diào)整結(jié)果,發(fā)布《耗材目錄》,同步明確管理要求。
 
  《耗材目錄》按照國家醫(yī)保耗材通用名管理。結(jié)構(gòu)主要包括凡例和目錄兩部分。凡例是對《耗材目錄》的編排格式、名稱和編碼規(guī)范、支付范圍等的解釋和說明。目錄包括編號、通用名稱、功能分類、醫(yī)保編碼、支付范圍、計價單位、支付標準、備注等。
 
  納入《耗材目錄》的醫(yī)用耗材,必須具備臨床必需、價格合理、安全有效等特點。
 
  健全目錄退出機制。原則上非治療性康復(fù)器具、臨床價值不高、價格失信的醫(yī)用耗材不得納入《耗材目錄》。評估安全性、經(jīng)濟性風(fēng)險大于收益的,醫(yī)療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫(yī)療器械注冊、批準文件的,有關(guān)部門列入負面清單的醫(yī)用耗材,經(jīng)專家評審后原則上直接調(diào)出《耗材目錄》。
 
  建立目錄動態(tài)調(diào)整機制。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)用耗材保障需求、醫(yī)保基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素,確定耗材目錄調(diào)整的范圍。
 
  ▍信號4實行醫(yī)保通用名管理
 
  國家基本醫(yī)用耗材支付實行醫(yī)保通用名管理。在依照國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進行分類的基礎(chǔ)上,按照以學(xué)科、用途、功能為核心,兼顧材質(zhì)和特征,充分考慮不同學(xué)科分類的差異性,依據(jù)功能和效果相近、支付標準管理趨同的原則,將具有醫(yī)保耗材編碼的耗材進行分類合并,形成醫(yī)保通用名。
 
  醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定、調(diào)整和發(fā)布。
 
  “醫(yī)保通用名”命名,依據(jù)醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(三級分類+通用名+材質(zhì)和特征),原則上以三級分類名稱前置,根據(jù)醫(yī)保管理需要選取必要的材質(zhì)和特征參數(shù)后置,形成“醫(yī)保通用名”。如:血管介入材料中的三級分類“冠脈藥物洗脫支架”,取其必要材質(zhì)特征,“醫(yī)保通用名”命名為“冠脈藥物支架(合金)”。
 
  基于醫(yī)保醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫注冊備案信息,以一級分類為主線,依據(jù)醫(yī)用耗材的功能和臨床醫(yī)用特點,借鑒國家藥監(jiān)部門醫(yī)療器械通用名稱命名規(guī)則,分類編制“醫(yī)保通用名”命名規(guī)則。
 
  按照專科耗材服從通用耗材,單件名稱服從通用名稱、全面覆蓋、避免重復(fù)的要求,做到大類內(nèi)統(tǒng)一、大類間協(xié)調(diào)銜接。如:兩個醫(yī)用耗材產(chǎn)品“配內(nèi)窺鏡用氣管支架”、“配導(dǎo)絲用氣管支架”,根據(jù)產(chǎn)品材質(zhì)特征趨同原則,“醫(yī)保通用名”均為“氣管支架(金屬/覆膜)”
 
  建立“醫(yī)保通用名”目錄,關(guān)聯(lián)相關(guān)數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)一適用于醫(yī)保、準入、采購、支付、監(jiān)管等應(yīng)用場景,實現(xiàn)多職能通用,多部門共享。
 
  ▍信號5:一視同仁,集采非中選產(chǎn)品支付標準不得高于同類中選產(chǎn)品
 
  醫(yī)用耗材支付標準的確定,應(yīng)綜合考慮參?;颊呋踞t(yī)療需求、臨床使用實際情況、基金承受能力,應(yīng)發(fā)揮市場機制作用,著力提升醫(yī)?;鹗褂眯?。
 
  國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄》時,要結(jié)合目錄準入談判、集中帶量采購等工作,同步確定談判準入和集中帶量采購的醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標準。
 
  新增通用名下的獨家品種原則上通過談判確定首次醫(yī)保支付標準。談判成功的,按照談判結(jié)果確定支付標準。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門可對部分價格昂貴、對基金影響大的品種開展準入談判,談判成功的在全國范圍內(nèi)納入支付范圍。
 
  納入集中帶量采購范圍的醫(yī)用耗材,根據(jù)集中帶量采購結(jié)果確定和調(diào)整支付標準,推動類別相同、功能相近醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準的逐步統(tǒng)一。中選產(chǎn)品的醫(yī)保支付標準按照中選價格確定,非中選產(chǎn)品的醫(yī)保支付標準不得高于類別相同、功能相近中選產(chǎn)品的最高中選價格。
 
  非談判或未納入集采范圍的醫(yī)用耗材,省級醫(yī)療保障行政部門逐步確定支付標準,未確定支付標準前,各地暫根據(jù)現(xiàn)行政策支付。
 
  國家和省級醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)集中帶量采購、耗材實際供應(yīng)及使用等情況及時調(diào)整支付標準。對于有明確支付協(xié)議期限的耗材,支付標準的調(diào)整周期要與協(xié)議周期相銜接。
 
  如遇市場環(huán)境發(fā)生較大變化、支付標準與實際交易價格相差過大等必要情況時,應(yīng)對支付標準及時進行調(diào)整。
 
  ▍信號6這些品種將被取消掛網(wǎng)
 
  醫(yī)保醫(yī)用耗材的具體支付方式原則上由省級醫(yī)療保障行政部門或統(tǒng)籌地區(qū)確定。鼓勵各地將目錄內(nèi)醫(yī)用耗材納入按病種分值付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費等打包支付范圍。
 
  在省級支付標準的基礎(chǔ)上,各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力等因素合理確定支付比例。
 
  參?;颊呤褂脙r格不高于支付標準的醫(yī)用耗材,各統(tǒng)籌地區(qū)要以實際銷售價格為基礎(chǔ)確定支付比例。參保患者使用價格高于支付標準的醫(yī)用耗材,由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮支付標準、基金承受能力等因素,確定適宜的支付比例。
 
  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要通過定點協(xié)議等方式保持患者負擔(dān)水平總體穩(wěn)定,避免過度增加患者負擔(dān)。
 
  參?;颊呤褂脙r格高于支付標準的耗材,要求定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員保障參保患者的知情同意權(quán);
 
  對實際價格與支付標準差距較大的品種,省級醫(yī)保部門可對掛網(wǎng)價格超出支付標準較多、且競爭及供應(yīng)充分的產(chǎn)品,在掛網(wǎng)等環(huán)節(jié)予以不同程度的約束,直至取消掛網(wǎng)。
 
  ▍信號7明確目錄內(nèi)醫(yī)用耗材支付要求
 
  參保人使用《耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材發(fā)生的費用,同時符合以下條件的,可由基本醫(yī)?;鹬Ц叮?/div>
 
  以疾病診斷或治療為目的,符合《耗材目錄》限定的支付范圍;
 
  符合在醫(yī)療器械主管部門注冊或備案的適用范圍;
 
  由定點醫(yī)療機構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員開具。急救、搶救可放寬至定點醫(yī)療機構(gòu)以外;
 
  法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他條件。
 
  目錄內(nèi)醫(yī)用耗材,具備以下情形之一的,醫(yī)?;鸩挥柚Ц叮?/div>
 
  非疾病診療項目使用的;
 
  各種科研性、臨床驗證性等應(yīng)由第三方支付費用的;
 
  超出合理使用范圍的;
 
  其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的。
 
  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對支付范圍內(nèi)醫(yī)用耗材根據(jù)支付標準及支付比例進行支付。
 
  ▍信號8:加強耗材遴選、采購、配備、使用、支付、結(jié)算管理等環(huán)節(jié)監(jiān)督
 
  各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)加強基金監(jiān)管,嚴厲打擊利用醫(yī)用耗材開展的欺詐騙保行為,維護基金安全。
 
  將醫(yī)用耗材支付管理納入定點協(xié)議管理范圍及醫(yī)療保險稽核范圍,加強對醫(yī)保醫(yī)用耗材使用合理性和費用合規(guī)性審核,定期監(jiān)督檢查。
 
  督促定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材遴選、采購、配備、使用、支付、結(jié)算管理制度,并定期按要求向醫(yī)療保障部門報送醫(yī)用耗材進銷存等數(shù)據(jù)。
 
  督促定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療服務(wù)行為管理,積極開展培訓(xùn)指導(dǎo),完善醫(yī)保醫(yī)用耗材使用院內(nèi)點評機制和異常使用預(yù)警機制,確保安全、合理、規(guī)范使用。督促公立定點醫(yī)療機構(gòu)在省級招采平臺采購醫(yī)保醫(yī)用耗材,將醫(yī)保醫(yī)用耗材使用高風(fēng)險科室、崗位及人員的監(jiān)督管理納入黨風(fēng)廉政建設(shè)范圍。
 
  夯實企業(yè)醫(yī)用耗材質(zhì)量管理責(zé)任。加強醫(yī)用耗材全生命周期質(zhì)量管理,提升質(zhì)量水平,推動規(guī)范應(yīng)用。
 
  建立健全目錄內(nèi)醫(yī)用耗材企業(yè)監(jiān)督機制,將企業(yè)在數(shù)據(jù)資料信息報送、醫(yī)用耗材推廣使用、協(xié)議遵守、保障供應(yīng)等方面的行為與《耗材目錄》管理掛鉤。建立實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度,對失信企業(yè)予以懲戒。
 
  值得關(guān)注的是,全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺已全面建成,并在全國31個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全域上線。跨區(qū)域、層級、部門、業(yè)務(wù)的醫(yī)保“通用語言”也已清晰。
 
 
 
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