11月11日訊
冠脈支架帶量采購規(guī)則的可取性、可調(diào)性
冠脈支架國家集采的競爭規(guī)則,有研究者梳理最重要的五條:
一是通過“不分組的分組”來解決主要矛盾。
二是入圍10張注冊證,即競價機制采用第10低密封價格。
三是防止中選產(chǎn)品價差過大,設(shè)置了最低產(chǎn)品申報價1.8倍的熔斷價。
四是保護合理報價,預防惡性競爭,促進合理報價。
五是企業(yè)報價的最優(yōu)策略是誠實報價且別無他法。
分析:一方面,這五條規(guī)則不全是國家藥品集采全有的,是適應高值醫(yī)用耗材集采市場的五條,值得在后續(xù)擴品類、品種的高值醫(yī)用耗材集采中繼承使用。
另一方面,這五條規(guī)則也存在可調(diào)性:
一是“不分組的分組”,是因為國家醫(yī)保局為保證最大公平、最優(yōu)成效,事先對分組做了較長期的論證、聽證,對于其他耗材品類、品種是否適用,能否體現(xiàn)綜合效率最大?是可調(diào)整的;
二是“入圍10張注冊證”,這條經(jīng)驗穿透品類、品種、品規(guī)的糾紛,直接點名產(chǎn)品注冊證,效率極高,但由于不同細分領(lǐng)域內(nèi)入圍幾張注冊證是適合的?這個必須調(diào)整,且要形成綜合的、客觀的決策依據(jù)體系;
三是“防止中選產(chǎn)品價差過大”,從集采中選輿論、降低執(zhí)行風險來看,這是合理的。但從不同細分領(lǐng)域內(nèi),產(chǎn)品份額、質(zhì)量的對比情形看,1.8倍、2.8倍并非不可調(diào)整,集采政策應盡量減少行政干預;
四是“保護合理報價”,2850元既是限價也是保護價,既參考地方集采價格,也參考國際同類產(chǎn)品價格比較,也可能采取成本加一定利潤測算。
五是“基于產(chǎn)品成本的最優(yōu)報價”,筆者認為,同組內(nèi)的不同產(chǎn)品,其成本固然不同;某一組產(chǎn)品,其在不同經(jīng)濟壽命時期的臨床價值也不同;因此,應考慮在不同產(chǎn)品的成本之間取中間值或較低值;對較高效率的產(chǎn)品成本以外,附加鼓勵其發(fā)展的利潤。
上述五條,構(gòu)成了國家高值耗材集采的一套基本規(guī)則體系,非常形象具體。
對此,一應堅持,二應發(fā)展。根據(jù)觀察,筆者建議:
一是在集采約定采購量的分配上,仍然適度強調(diào)低價者獲得較高的、明確的份額數(shù)量;
二是在入圍產(chǎn)品注冊證的數(shù)量上,仍然堅持為進口產(chǎn)品預留合理的、有競爭內(nèi)涵的名額;
三是在同類產(chǎn)品再一輪集采時,允許價格合理調(diào)整,甚至回調(diào)。
冠脈支架帶量采購執(zhí)行的風險點、創(chuàng)新點
本輪集采前的論證階段,國家醫(yī)保局委托相關(guān)專家對多個國家冠狀動脈支架的價格進行了國際價格對比。
美國患者支付價6403~18507元,法國零售價6881元,均低于中國的價格。2020年3月,印度政府規(guī)定藥物洗脫支架天花板價調(diào)整為756元。按照集采中的入圍價,已經(jīng)和印度的價格接近了。
分析:
我們只關(guān)注了冠狀動脈支架從1.3萬元降到700元,往往沒有關(guān)注到:1.3萬元的價格水平相對于美國、法國的平均價格水平,也是畸高的。
國際比價不是萬能的,但并非完全沒有道理。在耗材集采上,我們應承認兩點:
一是幾乎沒有“光腳者”企業(yè)、產(chǎn)品參與,這與過評化藥的集采不同;
二是應該向印度等耗材集采成熟市場多借鑒價格,看到生態(tài)缺陷。
在江蘇耗材集采落地情況介紹時,江蘇省醫(yī)保局副處長盧銀桂說:雖然我們30%的量是未中選的,事實上只采購了4%左右。整個執(zhí)行還是很好。4%建立在什么情況下?建立在我同意這些未中選品種主動降價,我沒有去聯(lián)動,聯(lián)動都降了,你如果不降,你能賣得出去嗎?
分析:
從過評化藥集采執(zhí)行難度來看,高值醫(yī)用耗材國家集采在執(zhí)行環(huán)節(jié)不容樂觀。江蘇耗材集采的落實效果值得肯定,要想達到中選耗材在臨床實現(xiàn)超越約定采購量比例的使用,就必須強化執(zhí)行措施。
筆者認為:
一是不分地區(qū)、醫(yī)院,對10張注冊證的產(chǎn)品中選價格由低到高排列,鼓勵醫(yī)院醫(yī)生多選用低價產(chǎn)品,同時尊重患者選擇;
二是對各地區(qū)、各醫(yī)院應完成的中選產(chǎn)品約定采購量,利用信息查詢工具或布告方式向社會、向患者公開庫存、價格。
DRG醫(yī)保支付體系和“結(jié)余留用、超支分擔”的模式在全國推廣開來之后,醫(yī)院治療同種疾病,花費越少越好,省下來的錢醫(yī)院可按一定比例自行結(jié)余留用,相對來說,用高價產(chǎn)品的動力減少。像浙江省,2020年醫(yī)?;鹉甓葲Q算結(jié)余的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)留用。
分析:
以冠狀動脈支架為代表,高值醫(yī)用耗材原來在院端采購、使用,一定有帶金。我們既然對國際產(chǎn)品比價進行了論證,對院端帶金比例、金額也應該心中有數(shù)。原來一直不敢正視的問題,在耗材集采執(zhí)行同期,就應該高度重視。
因為這涉及到醫(yī)生收入待遇補償?shù)膯栴}。只有把這個帶金利益分配情況大致摸清了,才能在專項結(jié)余時,在設(shè)置醫(yī)保、醫(yī)療分賬比例時少拍腦袋,才能促成每一項藥耗集采資金節(jié)約合理共享,醫(yī)?;鸨苊?ldquo;倒水把孩子倒掉”。
國家高值耗材第一批集采現(xiàn)場,有人嘀咕冠脈支架降價后,比種睫毛還便宜了;也有許多配送環(huán)節(jié)的企業(yè)尋找合作機會。
對此,筆者認為:
第一,對短期內(nèi)尚不能開展國家或地方集采的醫(yī)用高值耗材,特別是獨家或寡頭壟斷注冊證、市場份額的產(chǎn)品,特別是在國家或地方集采落標的產(chǎn)品,要防范故意漲價,防止帶金銷售情形進一步惡化;
第二,對上述產(chǎn)品,還應盡一切辦法支持國產(chǎn)替代、市場競爭,比如鼓勵流通企業(yè)、平臺向上游尋找新的品種合作;比如引導相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)自主降價、吸引戰(zhàn)略購買。耗材集采,從一到二,仍面臨很多變數(shù)。