國(guó)家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)本期選取了10個(gè)法院判定的違法使用醫(yī)保基金的典型案例予以曝光，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛開(kāi)用藥醫(yī)囑、虛假入庫(kù)、冒名使用醫(yī)?？ǖ冗`法行為。上述違法行為造成了醫(yī)保基金損失，擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，損害了廣大參保群眾的切身利益，社會(huì)影響惡劣，相關(guān)人員受到了法律嚴(yán)懲。通過(guò)案例警示，能夠督促單位及個(gè)人嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)法律及規(guī)章制度。醫(yī)療保障部門將鍥而不舍嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，守護(hù)好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。
一、貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開(kāi)發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金案
2022年6月，貴州省黔東南州丹寨縣醫(yī)保中心審查零星報(bào)銷資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，袁某某每月報(bào)銷門診慢特病費(fèi)用和發(fā)票存在異常，通過(guò)比對(duì)票據(jù)樣式、水印及票據(jù)印章等，均存在異常。經(jīng)丹寨縣醫(yī)保局實(shí)地調(diào)查，袁某某存在虛開(kāi)票據(jù)以騙取醫(yī)?；穑婕敖痤~100459.33元。2022年8月30日，縣醫(yī)保局將該線索移交司法機(jī)關(guān)。經(jīng)核實(shí)，袁某某虛開(kāi)票據(jù)以騙取醫(yī)保基金情況屬實(shí)，涉及醫(yī)?；?00459.33元。2023年5月16日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解答》，丹寨縣人民法院作出如下判決：袁某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個(gè)月，并處罰金人民幣伍仟元。目前，損失的醫(yī)?；?00459.33元已全部追回。
二、江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
2021年9月，江蘇省南京市醫(yī)保局經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查并立案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京溧都醫(yī)院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間，以偽造病患住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等手段騙取醫(yī)?；?。隨后，南京市醫(yī)保局及時(shí)將該線索移送至公安部門。2022年7月，南京市醫(yī)保部門追回涉案統(tǒng)籌基金529.70萬(wàn)元；2023年3月，南京市中級(jí)人民法院做出如下判決：1.院長(zhǎng)顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十二年，并處罰金人民幣肆拾萬(wàn)元；2.財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩期四年，并處罰金人民幣壹拾萬(wàn)元。
三、上海市寶山區(qū)破獲參保人出借醫(yī)?？_取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)療保障局在參保人員門急診和醫(yī)療費(fèi)用異常審核中，發(fā)現(xiàn)參保人呂某某、談某某醫(yī)?？òl(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、就診頻次和就醫(yī)軌跡明顯異常，存在涉嫌違規(guī)使用的情況。通過(guò)進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析及審核詢問(wèn)，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫(yī)保卡出借給他人（王某）的行為。依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)規(guī)定，寶山區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)徐某某、談某某二人違法出借醫(yī)?？òl(fā)生的費(fèi)用11.70萬(wàn)元全額追回，并分別處以5000元和1000元行政罰款。同時(shí)，寶山區(qū)醫(yī)療保障局第一時(shí)間主動(dòng)對(duì)接區(qū)公安分局開(kāi)展行刑銜接，及時(shí)移送可疑線索，配合公安立案調(diào)查。寶山區(qū)公安分局經(jīng)過(guò)縝密偵查，于2021年8月，一舉搗毀該欺詐騙保犯罪團(tuán)伙，成功抓獲以王某、李某為首的詐騙國(guó)家醫(yī)?；饒F(tuán)伙，涉案金額高達(dá)100余萬(wàn)元。2023年2月，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，上海市寶山區(qū)人民法院判決如下：王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十一年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元；李某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元。截至目前，非法所得已全部上繳。
四、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年，四川省阿壩州九寨溝縣醫(yī)療保障局根據(jù)審計(jì)部門反饋疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，對(duì)王某某住院、門診就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)王某某存在同時(shí)兩地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，其在就醫(yī)地使用當(dāng)?shù)貐⒈Ｐ畔⒅苯咏Y(jié)算后通過(guò)偽造票據(jù)，到九寨溝縣辦理異地就醫(yī)騙取醫(yī)?；?，涉嫌構(gòu)成詐騙罪。九寨溝縣醫(yī)保局將此案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。經(jīng)核實(shí)，自2017年10月起，王某某多次在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，又偽造同一時(shí)間段、相同明細(xì)金額的票據(jù)40張，向九寨溝縣醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷異地就醫(yī)醫(yī)保待遇，共計(jì)騙取醫(yī)?；?16219.54元。2022年9月24日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，九寨溝縣人民法院依法作出判決：王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年三個(gè)月，并處罰金伍萬(wàn)元。目前，公安機(jī)關(guān)依法追回醫(yī)保基金202608.00元，并繼續(xù)追繳剩余違法所得金額。
五、江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年10月，經(jīng)江蘇省無(wú)錫江陰市醫(yī)保局與公安局聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)原江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某多次冒名使用他人醫(yī)保卡，先后在江陰市第五人民醫(yī)院、江陰市祝塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和江陰市祝塘鎮(zhèn)茂龍村衛(wèi)生室等處購(gòu)買各類藥品600余種，造成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失共計(jì)人民幣182萬(wàn)余元。隨后，無(wú)錫市醫(yī)保部門追回涉案醫(yī)?；?82萬(wàn)余元。2022年7月，當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ鹤鞒鋈缦屡袥Q：徐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個(gè)月，并處罰金人民幣伍萬(wàn)元。
六、河南省臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年7月，河南省商丘市睢縣醫(yī)療保障局工作人員在審核患者異地就醫(yī)材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)本地個(gè)別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院的住院材料涉嫌存在病歷造假行為。經(jīng)兩地公安局、醫(yī)療保障局聯(lián)合對(duì)該院開(kāi)展檢查，查明該院存在通過(guò)免費(fèi)食宿、車接車送的方式誘導(dǎo)病人住院，住院期間不進(jìn)行任何治療，偽造患者病歷騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，其欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨樯婕叭?1個(gè)地市，23個(gè)縣區(qū)，65名參保人員，涉案金額達(dá)117.75萬(wàn)元。2022年6月27日，睢縣人民法院按照犯罪情節(jié)由重到輕，分別判處涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分別處罰金伍萬(wàn)至伍仟元不等。
七、黑龍江省雞西市同麟醫(yī)院違法使用醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年，黑龍江省雞西市紀(jì)委監(jiān)委在調(diào)查一起違法違紀(jì)案件時(shí)，發(fā)現(xiàn)雞西同麟醫(yī)院（原名雞西同濟(jì)醫(yī)院）涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。雞西市紀(jì)委監(jiān)委、雞西市公安局成立了雞西同麟醫(yī)院欺詐騙保案件專案組開(kāi)展案件調(diào)查工作。在調(diào)查過(guò)程中，衛(wèi)健部門組織專家對(duì)調(diào)取的病歷進(jìn)行審核，醫(yī)保部門組織人員對(duì)該時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的報(bào)銷明細(xì)進(jìn)行核實(shí)，同時(shí)對(duì)該院存疑的藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)情況進(jìn)行檢查。最終認(rèn)定雞西同麟醫(yī)院存在誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、編造虛假病歷、虛假住院等嚴(yán)重欺詐騙保違法違規(guī)行為。依據(jù)《雞西市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，雞西市醫(yī)保局給予解除該院醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；雞西市公安局依法收繳違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?7852364.38元，退回基金賬戶，并移送檢察機(jī)關(guān)起訴。2022年4月2日，雞西市雞冠區(qū)人民法院判決如下：蔡某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年；同時(shí)禁止蔡某某在緩刑考驗(yàn)期限內(nèi)從事民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)。
八、天津市河北區(qū)天津河北民生門診部騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2019年4月25日，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門現(xiàn)場(chǎng)檢查、約談、調(diào)取資料發(fā)現(xiàn)該門診部存在空刷醫(yī)?？ǚ惮F(xiàn)金的違法違規(guī)行為，涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額1361030.09元。2019年5月27日，天津市醫(yī)療保障局將該案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事責(zé)任。2021年6月10日，天津市河北區(qū)人民法院一審判決如下：1.法定代表人尹某某犯詐騙罪，判處有期徒刑九年，并處罰金叁拾萬(wàn)元；2.管理人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑五年、二年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元、伍萬(wàn)元。在審理過(guò)程中，尹某某主動(dòng)退繳涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一審判決提起上訴，2021年10月11日，天津市第二中級(jí)人民法院作出裁定，維持原判。
九、廣西壯族自治區(qū)防城港市上思朝陽(yáng)醫(yī)院虛報(bào)藥品使用量騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2019年7月，廣西壯族自治區(qū)防城港市醫(yī)療保障局在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，上思朝陽(yáng)醫(yī)院涉嫌存在虛報(bào)藥品使用量等行為，2019年8月6日，醫(yī)保局及時(shí)將案件調(diào)查情況移送防城港市公安局立案?jìng)刹?。?jīng)查明，上思朝陽(yáng)醫(yī)院于2019年1月22日至7月31日期間，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)多申報(bào)藥品價(jià)款合計(jì)932825.13元，其中已于2019年1月至5月獲取多申報(bào)款483462.85元，剩余449362.28元多申報(bào)款因醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)未打款。依據(jù)《2019年防城港市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：終止上思朝陽(yáng)醫(yī)院的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)金額806740.44元。2021年3月30日，依照《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，上思縣人民法院根據(jù)被告人犯罪的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和對(duì)社會(huì)的危害程度，判決如下：凌某某、吳某某、韋某某、周某某、黎某某、劉某某等人構(gòu)成詐騙罪，按照犯罪情節(jié)由重到輕，分別被判處有期徒刑十到三年不等，并分別處罰金捌至貳萬(wàn)元不等。凌某某退出的贓款463462.85元、周某某退出的贓款20000.00元，由暫扣機(jī)關(guān)上思縣人民檢察院退還醫(yī)?；鹳~戶。
十、山西省大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站騙取醫(yī)保基金案
2019年4月，山西省大同市醫(yī)療保障局接到舉報(bào)線索，反映大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在騙保行為。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生服務(wù)站存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造材料、上傳虛假用藥數(shù)據(jù)等涉嫌欺詐騙保行為。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《大同市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不予受理其醫(yī)保定點(diǎn)單位的申請(qǐng)；2.對(duì)其偽造住院病歷等涉嫌騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。案件移交公安部門后，該案涉案人員祝某某因涉嫌詐騙罪被刑事拘留，經(jīng)公安部門進(jìn)一步調(diào)查固定了有關(guān)證據(jù)，確定以上違法事實(shí)，共涉嫌騙取醫(yī)?；鸾痤~3439893.13元。2020年10月12日，大同市平城區(qū)人民法院判決如下：祝某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十五年，并處罰金人民幣壹拾萬(wàn)元。目前，損失的醫(yī)保基金3439893.13元已全部追回。
