6月13日，國家醫(yī)保局發(fā)出《國家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》，通報(bào)了2022年在全國范圍內(nèi)組織醫(yī)?；痫w行檢查（簡稱“飛檢”）情況。全年共組織24個(gè)飛檢組，完成對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項(xiàng)飛檢和赴全國23個(gè)省份的年度飛檢。
《公告》上所提及的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，2022年該院曾因骨科存在醫(yī)保違規(guī)結(jié)算被重罰過，引起行業(yè)的高度關(guān)注。
2022年度醫(yī)保飛檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表如下，共48家醫(yī)院。
這48家醫(yī)院分布在23個(gè)省區(qū)市，包括廣東、湖北、江蘇、浙江等醫(yī)療資源較為發(fā)達(dá)的省份，以及河南、湖南等中部省份，也覆蓋了青海、西藏、內(nèi)蒙等西部少數(shù)民族地區(qū)。被抽檢的醫(yī)院數(shù)量，絕大多數(shù)都是2家，青海4家，湖北和西藏均為3家。
被抽檢的醫(yī)院，大多數(shù)都是當(dāng)?shù)剌^為知名，甚至全國知名的大型三甲醫(yī)院，比如廣東的省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖北的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)院江蘇的省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院，浙江的浙大附二醫(yī)院等。
也有一些民營醫(yī)院，比如武漢亞洲心臟病醫(yī)院、長春圣心積善醫(yī)院、濟(jì)南威高腎科醫(yī)院等?？漆t(yī)院。
2022年飛檢公告顯示，飛檢組抽查了48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。
其中，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，這48家醫(yī)院都存在此類問題，這是醫(yī)保基金違規(guī)使用的“重災(zāi)區(qū)”，據(jù)上一年度《2021年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》，也可發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象極為突出。
46家醫(yī)院（僅有2家幸免）存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的問題，也是需要嚴(yán)厲監(jiān)管的；
此外，43家醫(yī)院存在不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?u>醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，39家醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥的問題......種種違法違規(guī)行為，都是監(jiān)管部門嚴(yán)厲看管的領(lǐng)域。
2022年5月，國家醫(yī)保局發(fā)布2022年醫(yī)保飛檢工作通知，將檢查時(shí)間的范圍框定為2020年1月1日以來的醫(yī)?；鹗褂们闆r。追溯飛檢、“倒查兩年半”傳遞出十分強(qiáng)烈的監(jiān)管信號。
此后，媒體也曝光一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被醫(yī)保部門罰款的案例
據(jù)信用中國官網(wǎng)2023年3月24日消息，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等被長沙市醫(yī)療保障局罰款超248萬元。處罰內(nèi)容顯示，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，造成醫(yī)保基金損失約121.69萬元。
2023年2月，上海市醫(yī)保局接連發(fā)布16則行政處罰公示，被處罰的16家醫(yī)院中，除了區(qū)級二甲醫(yī)院、民營醫(yī)院、還有7家三甲醫(yī)院，其中不乏實(shí)力靠前的大三甲，罰款金額在數(shù)萬到數(shù)十萬不等，最多的一家三甲醫(yī)院罰款達(dá)52.2萬元。
2023年是強(qiáng)化基金監(jiān)管、打擊醫(yī)保騙保的一年
2023年4月，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委五部門聯(lián)合發(fā)布《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》。據(jù)《方案》顯示，此次整治工作將聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域；還將聚焦重點(diǎn)藥品、耗材，運(yùn)用現(xiàn)有的醫(yī)保大數(shù)據(jù)對2022年醫(yī)保費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)品種進(jìn)行監(jiān)測。
《方案》列出了4份醫(yī)保費(fèi)用靠前的重點(diǎn)產(chǎn)品名單，包括30個(gè)西藥、30個(gè)中成藥、30個(gè)中藥飲片和30個(gè)高值耗材。共120個(gè)產(chǎn)品被納入其中。
5月15日，國家醫(yī)保局發(fā)出公告，公布了該局組織編制的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“兩庫體系”），“兩庫體系”的公布及實(shí)施，意味著醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控在全國層面有了統(tǒng)一的規(guī)范框架。
在此框架下，賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識，自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。這對基金強(qiáng)化監(jiān)管，打擊“騙保”，在技術(shù)、政策層面起到了完善作用。
79條規(guī)則中，違反政策限定類規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”，實(shí)現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截；違反合理使用類規(guī)則，運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見后確定是否支付。
5月30日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）正式公布?！秾?shí)施意見》指出，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，一是推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化，推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化，三是推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化，四是推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，五是推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。其中，強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強(qiáng)醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，常態(tài)化開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。
