當前中國多個省份正在實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革，受到社會各界廣泛關(guān)注。為什么要進行此次改革？這次改革涉及哪些內(nèi)容？改革將會有哪些成效？中國社會保障學(xué)會副會長、中國醫(yī)療保險研究會常務(wù)理事、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長金維剛近日接受中新社記者專訪，就相關(guān)問題進行權(quán)威解讀。
中新社記者：中國為何進行職工醫(yī)保門診共濟保障改革？
金維剛：我國探索實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革初期，在建立職工基本醫(yī)療保險制度方面，借鑒了國外的相關(guān)經(jīng)驗，并參考職工基本養(yǎng)老保險制度改革的做法，引入個人賬戶制度作為職工基本醫(yī)療保險制度的組成部分，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度模式。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的個人賬戶制度是我國在醫(yī)保改革初期借鑒國外經(jīng)驗進行探索的產(chǎn)物，具有特殊的歷史背景和社會環(huán)境。由于職工醫(yī)保個人賬戶制度不具有社會互濟性，職工個人在醫(yī)療保險社會籌資中的責(zé)任不明確，現(xiàn)行的職工基本醫(yī)療保險存在一些影響制度長期可持續(xù)發(fā)展的問題：
一是部分地區(qū)統(tǒng)籌基金入不敷出與個人賬戶資金結(jié)余過多并存，近年來個人賬戶結(jié)余資金占醫(yī)保基金結(jié)余的約40%；
二是個人賬戶資金使用范圍偏窄，使用效率不高，導(dǎo)致結(jié)余過多；
三是個人賬戶對于門診慢性病的保障不足，在門診與住院之間醫(yī)保待遇不平衡的情況下，容易導(dǎo)致患者傾向于用住院替代門診；
四是對個人賬戶管理難度較大，監(jiān)管成本較高，放寬易濫用，嚴管則沉淀；
五是隨著人口老齡化程度不斷提高，退休人員大量增加，統(tǒng)籌基金的負擔(dān)越來越重。
2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》。這項改革的主要目標是通過建立職工門診共濟保障機制，將職工門診醫(yī)療費用納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的保障范圍，進一步完善職工基本醫(yī)保制度，從而提高職工門診保障水平。按照上述文件要求，各省級人民政府要統(tǒng)籌安排、科學(xué)決策，并制定出臺實施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進落實，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，進一步明確和細化政策規(guī)定，制定具體的實施細則，并在本地區(qū)組織實施各項改革。
隨著老齡人口的增加，中國始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，積極穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，以便更好惠及老年人等重點群體，這本身就是應(yīng)時應(yīng)勢之舉。
中新社記者：此次職工醫(yī)保門診共濟保障改革主要有哪幾方面的內(nèi)容？
金維剛：職工醫(yī)保門診共濟保障改革主要包括以下八個方面：
一是增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負擔(dān)。
二是合理調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)。一方面，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。另一方面，繼續(xù)保留個人賬戶，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或標準，由省級醫(yī)保部門會同財政部門按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際研究確定。
三是普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪娭鸩教岣弑Ｕ纤?，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
四是將門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。同時，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
五是將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。
六是規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。
七是完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
八是建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理和監(jiān)督機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。
中新社記者：此次醫(yī)保改革的必要性體現(xiàn)在哪里？
金維剛：改革的必要性體現(xiàn)在以下五個方面：
一是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫(yī)療制度向社會保險制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化與基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。
二是職工醫(yī)保個人賬戶是自我保障，不能發(fā)揮社會保險互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。
三是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金能夠體現(xiàn)社會保險的社會互濟功能，增強醫(yī)療保險的保障支撐能力，實現(xiàn)全體參保人之間的互助共濟，有利于全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能，因此應(yīng)當進一步做大做強醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
四是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機制上補齊了保障短板，減負效果更明顯。這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現(xiàn)。
五是增強統(tǒng)籌基金支撐能力和保障功能，在醫(yī)療費用持續(xù)增長、人口老齡化的趨勢下，有利于促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，切實提高廣大參保人的醫(yī)療保障水平。
中新社記者：有觀點認為，此次改革讓醫(yī)保今后劃入個人賬戶減少了。怎么看待這樣的觀點？
金維剛：實施門診共濟保障改革后，門診保障機制發(fā)生了轉(zhuǎn)換，將單位繳費全部計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再將其中一部分劃入個人賬戶，同時將職工個人門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍，從而在整體上提高了廣大職工的門診保障水平。
采取上述方式建立職工門診共濟保障機制，是通過職工醫(yī)?；饍?nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔(dān)的前提下，顯著提高了職工門診保障水平。因此，不能片面、孤立地看待職工醫(yī)保個人賬戶籌資標準減少，而是應(yīng)當客觀地看到，將原本要劃入到個人賬戶的單位繳費的一部分資金計入統(tǒng)籌基金并用于職工門診共濟保障，這是門診保障機制的一種轉(zhuǎn)換，將職工門診全面納入統(tǒng)籌基金支付范圍，從而有利于增強醫(yī)?；鹪诼毠らT診方面的保障功能，并顯著提高職工門診的保障水平。此舉符合醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)律和深化醫(yī)保改革的客觀需要，符合廣大參保職工的根本利益。
中新社記者：也有說法指，此次改革是因為“統(tǒng)籌基金沒錢了”，要用個人賬戶“補窟窿”，這種觀點是否準確？中國醫(yī)保供給目前是否仍然可持續(xù)？
金維剛：上述觀點是對目前醫(yī)保統(tǒng)籌基金的誤解，實際情況并非如此。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，2022年全國基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入超3.06萬億元（人民幣，下同），支出2.44萬億元，當期結(jié)余6300億元。其中，職工醫(yī)?；鹗杖?.06萬億元，比上年增長8.4%；基金支出1.51萬億元，比上年增長2.7%；基金當期結(jié)余5500億元，基金累計結(jié)余2.32萬億元，比上年增長31.1%，可支付18.4個月。
總體上看，醫(yī)?；鹗罩胶?，基金運行保持平穩(wěn)，收支規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰Σ粩嘣鰪?，基金累計結(jié)余大幅度增長，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保制度以及基金財務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
中新社記者：此次職工醫(yī)保門診共濟保障改革設(shè)立了3年左右的過渡期，有何用意？改革如何平穩(wěn)過渡？
金維剛：設(shè)置3年左右的過渡期，主要是鑒于目前職工基本醫(yī)療保險以市級統(tǒng)籌為主的情況，在各省級政府出臺實施辦法后，還需要各個統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)上述國辦文件和省政府的有關(guān)文件精神，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，研究制定更加具體的實施細則。
考慮到實施這項改革之后，新舊門診保障機制的轉(zhuǎn)換需要經(jīng)歷一個過程，其中一些新的政策措施需要在實踐中逐步改進和完善，有的政策措施還需要在試行一段時期之后通過適當調(diào)整才能確定下來，同時，廣大參保職工（包括退休人員）在這項改革實施之后，也需要有一個親身體驗和逐步適應(yīng)的過程，因此，設(shè)置3年左右的過渡期是很有必要的，也是比較穩(wěn)妥的，有利于這項改革的平穩(wěn)運行和逐步完善。
為實現(xiàn)這項改革的平穩(wěn)過渡，除設(shè)置3年左右的過渡期之外，還要求各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際，進一步明確和細化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。對于已經(jīng)開展相關(guān)工作的統(tǒng)籌地區(qū)，要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進一步規(guī)范政策標準。對于尚未開展相關(guān)工作的統(tǒng)籌地區(qū)，要認真領(lǐng)會和貫徹落實國辦發(fā)布的有關(guān)指導(dǎo)性文件和省政府制定的實施辦法，加緊研究制定符合本地實際、切實可行、細致周密的具體實施細則，積極穩(wěn)妥啟動實施這項改革，并努力確保這項改革的平穩(wěn)運行。
中新社記者：此次改革將對中國整體的醫(yī)保水平產(chǎn)生何種影響？
金維剛：職工醫(yī)保門診共濟保障改革是針對目前職工醫(yī)保在門診保障方面存在的主要問題，通過對統(tǒng)籌基金與個人賬戶的籌資結(jié)構(gòu)進行必要調(diào)整，將單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金，同時將職工門診全面納入統(tǒng)籌基金的保障范圍，不僅增強了統(tǒng)籌基金的籌資能力和在門診方面的保障能力，而且能夠顯著提高職工門診保障水平。
同時，在繼續(xù)保留職工原有個人賬戶并將個人繳費仍然全部計入個人賬戶的情況下，通過適當擴大個人賬戶的支付范圍，有效利用個人賬戶資金，充分發(fā)揮個人賬戶在醫(yī)療保障方面的作用。因此，這項改革有利于在整體上提高全民醫(yī)保發(fā)展水平。
