當(dāng)前中國多個(gè)省份正在實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，受到社會各界廣泛關(guān)注。為什么要進(jìn)行此次改革？這次改革涉及哪些內(nèi)容？改革將會有哪些成效？中國社會保障學(xué)會副會長、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會常務(wù)理事、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長金維剛近日接受中新社記者專訪，就相關(guān)問題進(jìn)行權(quán)威解讀。
中新社記者：中國為何進(jìn)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革？
金維剛：我國探索實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革初期，在建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，借鑒了國外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并參考職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的做法，引入個(gè)人賬戶制度作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組成部分，實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶制度是我國在醫(yī)保改革初期借鑒國外經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探索的產(chǎn)物，具有特殊的歷史背景和社會環(huán)境。由于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度不具有社會互濟(jì)性，職工個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)社會籌資中的責(zé)任不明確，現(xiàn)行的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在一些影響制度長期可持續(xù)發(fā)展的問題：
一是部分地區(qū)統(tǒng)籌基金入不敷出與個(gè)人賬戶資金結(jié)余過多并存，近年來個(gè)人賬戶結(jié)余資金占醫(yī)?；鸾Y(jié)余的約40%；
二是個(gè)人賬戶資金使用范圍偏窄，使用效率不高，導(dǎo)致結(jié)余過多；
三是個(gè)人賬戶對于門診慢性病的保障不足，在門診與住院之間醫(yī)保待遇不平衡的情況下，容易導(dǎo)致患者傾向于用住院替代門診；
四是對個(gè)人賬戶管理難度較大，監(jiān)管成本較高，放寬易濫用，嚴(yán)管則沉淀；
五是隨著人口老齡化程度不斷提高，退休人員大量增加，統(tǒng)籌基金的負(fù)擔(dān)越來越重。
2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》。這項(xiàng)改革的主要目標(biāo)是通過建立職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，將職工門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的保障范圍，進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)保制度，從而提高職工門診保障水平。按照上述文件要求，各省級人民政府要統(tǒng)籌安排、科學(xué)決策，并制定出臺實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí)，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，制定具體的實(shí)施細(xì)則，并在本地區(qū)組織實(shí)施各項(xiàng)改革。
隨著老齡人口的增加，中國始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”的理念，積極穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，以便更好惠及老年人等重點(diǎn)群體，這本身就是應(yīng)時(shí)應(yīng)勢之舉。
中新社記者：此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革主要有哪幾方面的內(nèi)容？
金維剛：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革主要包括以下八個(gè)方面：
一是增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二是合理調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)。一方面，將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。另一方面，繼續(xù)保留個(gè)人賬戶，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個(gè)人賬戶的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級醫(yī)保部門會同財(cái)政部門按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際研究確定。
三是普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)保基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。
四是將門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。同時(shí)，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
五是將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
六是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
七是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
八是建立對個(gè)人賬戶全流程動態(tài)管理和監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。
中新社記者：此次醫(yī)保改革的必要性體現(xiàn)在哪里？
金維剛：改革的必要性體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：
一是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個(gè)人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時(shí)期有力地推動了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化與基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個(gè)人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。
二是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是自我保障，不能發(fā)揮社會保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用，僅靠個(gè)人力量難以應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
三是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金能夠體現(xiàn)社會保險(xiǎn)的社會互濟(jì)功能，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障支撐能力，實(shí)現(xiàn)全體參保人之間的互助共濟(jì)，有利于全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能，因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步做大做強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
四是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群，在機(jī)制上補(bǔ)齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯。這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。
五是增強(qiáng)統(tǒng)籌基金支撐能力和保障功能，在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長、人口老齡化的趨勢下，有利于促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，切實(shí)提高廣大參保人的醫(yī)療保障水平。
中新社記者：有觀點(diǎn)認(rèn)為，此次改革讓醫(yī)保今后劃入個(gè)人賬戶減少了。怎么看待這樣的觀點(diǎn)？
金維剛：實(shí)施門診共濟(jì)保障改革后，門診保障機(jī)制發(fā)生了轉(zhuǎn)換，將單位繳費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再將其中一部分劃入個(gè)人賬戶，同時(shí)將職工個(gè)人門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍，從而在整體上提高了廣大職工的門診保障水平。
采取上述方式建立職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，是通過職工醫(yī)?；饍?nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，顯著提高了職工門診保障水平。因此，不能片面、孤立地看待職工醫(yī)保個(gè)人賬戶籌資標(biāo)準(zhǔn)減少，而是應(yīng)當(dāng)客觀地看到，將原本要劃入到個(gè)人賬戶的單位繳費(fèi)的一部分資金計(jì)入統(tǒng)籌基金并用于職工門診共濟(jì)保障，這是門診保障機(jī)制的一種轉(zhuǎn)換，將職工門診全面納入統(tǒng)籌基金支付范圍，從而有利于增強(qiáng)醫(yī)?；鹪诼毠らT診方面的保障功能，并顯著提高職工門診的保障水平。此舉符合醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律和深化醫(yī)保改革的客觀需要，符合廣大參保職工的根本利益。
中新社記者：也有說法指，此次改革是因?yàn)?ldquo;統(tǒng)籌基金沒錢了”，要用個(gè)人賬戶“補(bǔ)窟窿”，這種觀點(diǎn)是否準(zhǔn)確？中國醫(yī)保供給目前是否仍然可持續(xù)？
金維剛：上述觀點(diǎn)是對目前醫(yī)保統(tǒng)籌基金的誤解，實(shí)際情況并非如此。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，2022年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入超3.06萬億元（人民幣，下同），支出2.44萬億元，當(dāng)期結(jié)余6300億元。其中，職工醫(yī)?；鹗杖?.06萬億元，比上年增長8.4%；基金支出1.51萬億元，比上年增長2.7%；基金當(dāng)期結(jié)余5500億元，基金累計(jì)結(jié)余2.32萬億元，比上年增長31.1%，可支付18.4個(gè)月。
總體上看，醫(yī)?；鹗罩胶猓疬\(yùn)行保持平穩(wěn)，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，醫(yī)保基金保障能力不斷增強(qiáng)，基金累計(jì)結(jié)余大幅度增長，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保制度以及基金財(cái)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
中新社記者：此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革設(shè)立了3年左右的過渡期，有何用意？改革如何平穩(wěn)過渡？
金維剛：設(shè)置3年左右的過渡期，主要是鑒于目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市級統(tǒng)籌為主的情況，在各省級政府出臺實(shí)施辦法后，還需要各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)上述國辦文件和省政府的有關(guān)文件精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，研究制定更加具體的實(shí)施細(xì)則。
考慮到實(shí)施這項(xiàng)改革之后，新舊門診保障機(jī)制的轉(zhuǎn)換需要經(jīng)歷一個(gè)過程，其中一些新的政策措施需要在實(shí)踐中逐步改進(jìn)和完善，有的政策措施還需要在試行一段時(shí)期之后通過適當(dāng)調(diào)整才能確定下來，同時(shí)，廣大參保職工（包括退休人員）在這項(xiàng)改革實(shí)施之后，也需要有一個(gè)親身體驗(yàn)和逐步適應(yīng)的過程，因此，設(shè)置3年左右的過渡期是很有必要的，也是比較穩(wěn)妥的，有利于這項(xiàng)改革的平穩(wěn)運(yùn)行和逐步完善。
為實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)改革的平穩(wěn)過渡，除設(shè)置3年左右的過渡期之外，還要求各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。對于已經(jīng)開展相關(guān)工作的統(tǒng)籌地區(qū)，要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)。對于尚未開展相關(guān)工作的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真領(lǐng)會和貫徹落實(shí)國辦發(fā)布的有關(guān)指導(dǎo)性文件和省政府制定的實(shí)施辦法，加緊研究制定符合本地實(shí)際、切實(shí)可行、細(xì)致周密的具體實(shí)施細(xì)則，積極穩(wěn)妥啟動實(shí)施這項(xiàng)改革，并努力確保這項(xiàng)改革的平穩(wěn)運(yùn)行。
中新社記者：此次改革將對中國整體的醫(yī)保水平產(chǎn)生何種影響？
金維剛：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革是針對目前職工醫(yī)保在門診保障方面存在的主要問題，通過對統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行必要調(diào)整，將單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，同時(shí)將職工門診全面納入統(tǒng)籌基金的保障范圍，不僅增強(qiáng)了統(tǒng)籌基金的籌資能力和在門診方面的保障能力，而且能夠顯著提高職工門診保障水平。
同時(shí)，在繼續(xù)保留職工原有個(gè)人賬戶并將個(gè)人繳費(fèi)仍然全部計(jì)入個(gè)人賬戶的情況下，通過適當(dāng)擴(kuò)大個(gè)人賬戶的支付范圍，有效利用個(gè)人賬戶資金，充分發(fā)揮個(gè)人賬戶在醫(yī)療保障方面的作用。因此，這項(xiàng)改革有利于在整體上提高全民醫(yī)保發(fā)展水平。
