自今年3月新版《醫(yī)師法》正式施行以來，廣東、山東、遼寧、吉林及黑龍江5省相繼發(fā)布“2022版超藥品說明書用藥目錄”，合計納入超過600個藥品，涉及兒科藥、抗腫瘤藥、抗菌藥、心血管藥等八大治療領域，其中不乏布洛芬、紫杉醇、阿奇霉素等常用大品種。臨床用藥需求的加大，藥品說明書滯后性凸顯，超說明書用藥情況愈發(fā)普遍，在流程合法合規(guī)、確保安全性的前提下，超說明書用藥或能解鎖更多藥品的“新用法”，進一步惠及更多用藥患者。
五個大省搶先公布，超600個藥品可超說明書使用
“超說明書用藥”是指超出藥品說明書所標明的適應癥范圍而用藥的行為。
2021年8月，第十三屆全國人民代表大會常務委員會第三十次會議通過《中華人民共和國醫(yī)師法》，于2022年3月1日期正式施行，并首次將診療指南和循證醫(yī)學證據(jù)下的超說明書用藥寫入法條。這意味著，對容易引發(fā)醫(yī)患糾紛的“超說明書用藥”問題從法律層面進行了規(guī)范，賦予醫(yī)生“超說明書用藥”的自主權，超說明書用藥從此有了法律保障。
來源：全國人民代表大會官網(wǎng)
今年以來，廣東、山東、遼寧、吉林以及黑龍江五省已先后發(fā)布“2022版超藥品說明書用藥專家指南”。
6月，廣東省藥學會發(fā)布《超藥品說明書用藥目錄（2022版）》，共納入269個藥品，新增37條用藥信息，包括布洛芬、阿司匹林、左氧氟沙星等常用藥。
8月，山東省藥學會公布了《超藥品說明書目錄（2022版）》，共計156個品種，納入247項推薦意見；其中，抗菌藥25個，抗腫瘤藥15個，心血管藥14個，精神及神經(jīng)類藥16個，腎內(nèi)及風免類藥11個，兒科藥33個，婦產(chǎn)生殖藥35個以及其他藥物11個。
9月，遼寧、吉林及黑龍江“東三省”聯(lián)合編寫的《超藥品說明書用藥專家共識（2022版）》出爐，共收錄了涵蓋16個科系的643條相關藥品信息。目錄品種信息僅收錄化學藥品及生物制品，暫未納入中藥、天然藥。（文末附：2022年納入“東三省”的超藥品說明書用藥品種名單）
三份超說明書用藥目錄制定規(guī)則大體相似，均通過對相關地區(qū)超說明書用藥相關問題匯總分析、整理與規(guī)范，編撰成符合本地區(qū)疾病及臨床實際的超說明書用藥專家共識，旨在以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎拓展性應用藥品，規(guī)范藥品超說明書使用，加強合理用藥管理，降低醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)風險，為提高藥品治療有效性、安全性提供循證參考依據(jù)。
布洛芬、紫杉醇......等重磅在列，單品最多納入11項適應癥
臨床用藥端都存在一個共識，藥品說明書在治療方案面前存在著難以替代解決的滯后性，藥品的超說明書使用規(guī)范化，無疑有助于供應短缺的兒科藥、易產(chǎn)生耐藥的抗腫瘤藥及抗菌藥等臨床用藥需求的選擇。
布洛芬混懸液是臨床常用的兒童退燒藥，其主要成分為布洛芬，具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，用于緩解普通感冒或流感引起的發(fā)熱頭痛、關節(jié)痛、神經(jīng)痛頭痛、牙痛等。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，該產(chǎn)品2021年在中國三大終端6大市場（統(tǒng)計范圍詳見本文末）的銷售額超過8億元，同比增長32.37%。
近年來中國三大終端6大市場布洛芬混懸液銷售情況（單位：萬元）
來源：米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫
今年以來，布洛芬混懸液已被允許超說明書用于治療小兒動脈導管未閉（山東、遼寧、吉林及黑龍江）、早產(chǎn)兒動脈導管未閉（廣東、遼寧、吉林及黑龍江），產(chǎn)品銷售規(guī)模有望在醫(yī)院端繼續(xù)擴容。
奧美拉唑腸溶膠囊為質(zhì)子泵抑制劑（PPI），主要用于治療十二指腸潰瘍、卓-艾綜合征（胃泌素瘤）以及胃潰瘍和反流性食管炎等。受集采影響，近兩年該藥在中國公立醫(yī)療機構終端銷售額均出現(xiàn)了下滑，2021年回落至10億元的銷售水平。
近年來中國公立醫(yī)療機構終端奧美拉唑腸溶膠囊銷售情況（單位：萬元）
來源：米內(nèi)網(wǎng)中國公立醫(yī)療機構終端競爭格局
目前，奧美拉唑腸溶膠囊被山東、遼寧、吉林及黑龍江等省納入超說明書用藥目錄，用于治療小兒糜爛性食管炎-胃食管反流病、小兒幽門螺旋桿菌相關的十二指腸潰瘍等，在進軍兒科領域的同時，有望填補集采影響下產(chǎn)品的部分利潤缺口。
注射用紫杉醇（白蛋白結合型）適用于治療聯(lián)合化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌或輔助化療后6個月內(nèi)復發(fā)的乳腺癌。作為第二批國采品種，該藥憑借出色的療效，在醫(yī)院端市場的銷售額依然堅挺。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，注射用紫杉醇（白蛋白結合型）2021年在中國公立醫(yī)療機構終端銷售規(guī)模接近40億元，同比增長26.5%，在抗腫瘤產(chǎn)品TOP10中排名第七。
2021年中國公立醫(yī)療機構終端抗腫瘤產(chǎn)品TOP10（單位：億元）
來源：米內(nèi)網(wǎng)中國公立醫(yī)療機構終端競爭格局
從“東三省”最新發(fā)布的超說明書用藥目錄獲悉，注射用紫杉醇（白蛋白結合型）的超說明書用藥適應癥多達11項，分別有鉑敏感或鉑耐藥的復發(fā)性卵巢癌、黑色素瘤、聯(lián)合吉西他濱作為轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線治療、膽道惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性鼻咽癌等，此舉或?qū)⑦M一步鞏固其抗腫瘤藥物的領先地位。
阿奇霉素為第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要用于治療敏感細菌所引起的支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，本品2021年在中國三大終端6大市場銷售規(guī)模合計超過20億元，同比增長14.88%。其中，片劑、注射劑、混懸劑銷售份額占比接近九成，上述多款劑型已被納入“東三省”2022版重癥與抗感染藥物超說明書用藥目錄。
近年來中國三大終端6大市場阿奇霉素銷售情況（單位：萬元）
來源：米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫
該藥批準超說明書使用的適應癥包括：由肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、卡他摩拉菌、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的需要首先采取靜脈滴注治療的社區(qū)獲得性肺炎、支氣管擴張癥及三個月以下嬰兒百日咳，這對呼吸系統(tǒng)嚴重感染的患兒來說顯然是一大福音。
有法可依之下，“遵守前提”與“審視未來”缺一不可
藥品超說明書使用寫入法條是件好事，體現(xiàn)了尊重科學、尊重實踐的精神，把責任界限劃清楚，才能盡可能地將醫(yī)療事業(yè)做得更和諧，但也不能盲目的依照超說明書用藥內(nèi)容照本宣科，更要把超說明書用藥的前提與合理性界定清楚。
仔細審讀新版《醫(yī)師法》的條文，可以發(fā)現(xiàn)四大前提條件，缺一不可：
?、偎幤肪哂醒C醫(yī)學證據(jù)；
?、跊]有其他更安全有效、經(jīng)濟合理的治療手段；
?、刍颊咧橥?；
④醫(yī)院建立了相關的管理機制。
隨著法律的完善，藥學會及相應醫(yī)療機構對超說明書用藥的規(guī)范管理將逐步建立。超說明書用藥不是醫(yī)生個人行為，而是歸屬于醫(yī)療機構層面的一種診療行為，需要建立管理制度來嚴格規(guī)范用藥行為，比如處方審核、臨床會診等，醫(yī)生本人則需要在超說明書用藥時上報院方備案，由院方進行定期評估、防控風險。
超說明書用藥的規(guī)范化，讓我們看到一切以臨床需求為導向、以患者利益為根本目的的內(nèi)容都是值得被鼓勵的。同樣地，我們也需以正確的眼光看待超說明書用藥，充分地探索它的發(fā)展及未來。
首先要明白，超說明書用藥的根本是為了疾病治療的需要。
臨床醫(yī)學在探索、發(fā)現(xiàn)中不斷前進，其發(fā)展對治療藥物提出新的需求：要么開發(fā)新的藥物；要么在已有藥物中發(fā)現(xiàn)新的用途。對于后者，超說明書用藥將不可避免，這也在某種程度上促進了臨床藥學的發(fā)展。
其次，在一定程度上打破兒童用藥的局限性。
超說明書用藥包括超出說明書適應癥、適用年齡、給藥途徑及劑量的用藥，在兒科中相對使用更多。因為兒童（尤其是新生兒）器官功能不成熟、藥物吸收情況不易明確，藥物臨床試驗難開展，通過審批的兒科藥本就不多。為治療患兒，超說明書用藥也是其中一種解題途徑。
再者，盡可能地彌補說明書的滯后性。
醫(yī)藥學學科是實踐科學，而藥品說明書總是滯后于醫(yī)藥學的實踐和發(fā)展，以至于藥品說明書的內(nèi)容具有滯后性和不完整性的特點。隨著藥品上市，臨床用藥經(jīng)驗的積累，藥品說明書的內(nèi)容也需要更新。但是，由于藥品說明書修訂起來和法律的修訂一樣，需要一定的周期，有時難以與臨床用藥同步進展，超說明書用藥更能滿足臨床治療需求、填補治療空白。
結語
總體而言，雖然超說明書用藥可能帶來一些風險，但如果能夠得到嚴格監(jiān)管，在流程合法合規(guī)、確保安全性的前提下，可以讓更多藥物新功能被“解鎖”，惠及更多的用藥患者，又何樂而不為呢？
注：米內(nèi)網(wǎng)《中國三大終端6大市場競爭格局》，統(tǒng)計范圍是：城市公立醫(yī)院和縣級公立醫(yī)院、城市社區(qū)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市實體藥店和網(wǎng)上藥店，不含民營醫(yī)院、私人診所、村衛(wèi)生室，不含縣鄉(xiāng)村藥店；上述銷售額以產(chǎn)品在終端的平均零售價計算。
