2022年起，《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》正式啟動。項目要求以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，3年時間全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。
DRG/DIP支付方式改革背景下，醫(yī)院用藥結構將發(fā)生巨大變化，醫(yī)院經營需要注意哪些新問題？
用好高新技術豁免權限
DRG/DIP支付方式先天與創(chuàng)新醫(yī)療技術在醫(yī)療系統內快速被應用存在一定矛盾。尤其是創(chuàng)新性的藥品和耗材，往往涉及學習曲線、前期巨量固定投資等問題，哪怕醫(yī)保部門對此開綠燈，醫(yī)院本身也很難保證使用這些項目能在醫(yī)保盈虧平衡線以上。
考慮到上述情況，一些地方醫(yī)保部門已經有了針對高新藥械準入的制度豁免安排。比如浙江，允許醫(yī)療機構采用申請制，對達芬奇機器人輔助手術、經導管主動脈瓣置換手術（TAVI）等創(chuàng)新技術進行除外按項目付費，以鼓勵技術創(chuàng)新；佛山在年末清算時，對每家醫(yī)療機構的病例費用進行排名，排名前5‰的極高費用病例，結合技術難度水平（CMI值），進行豁免按項目付費，鼓勵醫(yī)療機構接診疑難危重癥病人。上月，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關于印發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》，創(chuàng)新藥/創(chuàng)新醫(yī)療器械和罕見病藥物等不再受到DRG/DIP限制，允許單獨支付。
這些政策利好令人鼓舞，但需要清醒地看到，DRG/DIP豁免辦法更多是在沿海和一線城市等醫(yī)保資金較為充裕的地區(qū)施行，且主要為試行政策，不排除未來醫(yī)保資金緊張時政策紅利收回的可能性。此外，若部分醫(yī)院濫用DRG豁免條款，以“創(chuàng)新藥物”的頭銜作為藥物不合理使用的遁詞，那么這類政策的持續(xù)時間可能會在醫(yī)保部門通過制度性政策補丁，減少支出缺口的行動中縮短。
關注價值醫(yī)療相應指標
在新的支付模式下，醫(yī)保將更加關注實際醫(yī)療資金的使用效率，大量的醫(yī)療流程和指標將以“價值醫(yī)療”的名義整合到醫(yī)保支付的整體框架中。從這個角度看，DRG/DIP會激勵醫(yī)療機構高周轉運行，在醫(yī)保支付額度內，降低醫(yī)院成本、減少醫(yī)院住院天數的手段都有被醫(yī)院管理者采用的動力。因此，創(chuàng)新藥物能否在醫(yī)療機構被廣泛采用，關鍵問題在于：在成本核算中，包含該藥物的診療模式位于醫(yī)保支付標準枯榮線的哪個位置？
這個問題涉及對健康和疾病本身機制的理解，以及基于此認知對醫(yī)療流程進行的重新設計乃至重構。比如用于糖尿病治療效果評價的“糖化血紅蛋白達標比例”，用于衡量手術復雜程度的“四級手術比例”，評估醫(yī)院運行效率的“平均住院天數”和“出院30天內再次住院比例”等指標，會被納入綜合考核中。再如治療心力衰竭的藥物，若被證明能夠有效降低患者再次住院的概率，理論上能夠提高醫(yī)院的周轉率、改善醫(yī)院運營指標，從而轉換成價格談判中的溢價，在醫(yī)院準入中獲得更高的優(yōu)先級。
醫(yī)院管理經濟學家查爾斯·古德哈特提出古德哈特定律（Goodhart'slaw），即“一項指標一旦變成了目標，將不再是個好指標”。原因在于，利益相關方事實上是具有充分主觀能動性的主體。當一項指標成為決定醫(yī)保報銷的關鍵，利益相關方決策者會圍繞這個指標的改善進行各種探索，哪怕這種探索可能造成醫(yī)療資源浪費、甚至影響患者健康和生命安全。
因此，一項好的指標應該是與人群健康關系更加密切的指標，以及與醫(yī)改目標具有一致性的指標。如果僅從實施的便利性出發(fā)，則指標體系容易成為醫(yī)保部門敲打醫(yī)院的“棒子”，并導致機械性硬性控費。而醫(yī)院為“避雷”，會根據數據進行各種技術性調整。最終，所有局內人都成為零和博弈的參與者。
控費壓力向醫(yī)保外傳導
在醫(yī)院和醫(yī)保部門的博弈中，控費壓力天然指向缺乏議價權和組織能力的群體，也就是向患者群體傳導。目前已經出現了不少醫(yī)院處方轉向院邊藥房的情況，而地方醫(yī)保部門監(jiān)測數據也顯示DRG/DIP落地地區(qū)自費比例出現明顯上升。
在醫(yī)療支付標準無法充分反映醫(yī)療實際資源消耗的情況下，醫(yī)療機構首先采取的辦法是減少可能導致虧損的醫(yī)療服務，或者將該類型的服務外包出去。
需要警惕的是：醫(yī)院會否將影像和檢驗等成本部門外包出去，以減少運營壓力？醫(yī)保支付體系以外，抬高價格的情況會否出現？
此外，藥品和耗材層面，在商業(yè)醫(yī)保在內的多元支付體系掩飾下，會否出現差異化的醫(yī)療服務標準和價格/醫(yī)療歧視？
小結<<<
隨著以DRG/DIP為代表的住院治療支付方式從按項目付費向風險共擔支付模式轉變，占據醫(yī)保資金支出大頭的院內住院服務面臨巨大沖擊，原來的依靠服務放量和延長住院天數保證營收的路徑將被逐漸拋棄，“成本核算”、“效率”和“內涵式精細化發(fā)展”等將成為新的經營模式特征。
醫(yī)院只有在改革中改變觀念、在經營中順應改革趨勢占據先機，才能在內卷化的點數制下的區(qū)域總額預算管理中取得優(yōu)勢，進而把營收優(yōu)勢轉為學科建設和患者口碑建設方面的優(yōu)勢。
