國(guó)家醫(yī)保局，醫(yī)保支付改革最新進(jìn)展

3月11日訊　國(guó)家醫(yī)保局公布，醫(yī)保支付改革最新進(jìn)展

 

 

　　3月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。在醫(yī)保支付改革方面，提到了試點(diǎn)城市的最新進(jìn)展：

 

　　 “持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，在30個(gè)城市開展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過(guò)模擬運(yùn)行前的評(píng)估考核，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段；中期確定了71個(gè)城市開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作。”

 

　　其中，DRG付費(fèi)是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，DIP付費(fèi)是按病種組合分值付費(fèi)。

 

　　早在2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局公布30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單，之后又分別在2019年10月、2020年6月發(fā)布了376個(gè)ADRG組、618個(gè)DRG細(xì)分組，進(jìn)一步推進(jìn)DRG付費(fèi)改革。從目前的進(jìn)度看，30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過(guò)模擬運(yùn)行前的評(píng)估考核，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段，預(yù)計(jì)全部試點(diǎn)城市在2021年將進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

 

 

　　2020年11月4日，國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站公布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，27個(gè)省（直轄市）71個(gè)城市納入DIP付費(fèi)試點(diǎn)，分別為：

 

　　天津市、上海市、

 

　　河北?。盒吓_(tái)市 唐山市 廊坊市 保定市

 

　　山西?。宏?yáng)泉市

 

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)：呼倫貝爾市 赤峰市 鄂爾多斯市

 

　　遼寧?。簱犴樖?nbsp; 營(yíng)口市

 

　　吉林?。哼|源市

 

　　黑龍江?。杭涯舅故?伊春市 鶴崗市

 

　　江蘇省：淮安市  鎮(zhèn)江市 宿遷市

 

　　安徽?。核拗菔?nbsp; 淮南市 蕪湖市 阜陽(yáng)市 宣城市  黃山市

 

　　福建省：廈門市  寧德市  莆田市  龍巖市

 

　　江西?。黑M州市  宜春市  鷹潭市

 

　　山東省：東營(yíng)市  淄博市  濰坊市 德州市 濟(jì)寧市  泰安市  濱州市

 

　　河南?。航棺魇?nbsp; 商丘市

 

　　湖北省 ：宜昌市  荊州市

 

　　湖南?。?常德市  益陽(yáng)市 邵陽(yáng)市

 

　　廣東省：廣州市  深圳市 珠海市 汕頭市 河源市

 

　　海南省 ：三亞市

 

　　四川?。?瀘州市  德陽(yáng)市  南充市

 

　　貴州?。鹤窳x市  畢節(jié)市  黔南自治州

 

　　云南?。何纳街?nbsp; 昭通市

 

　　西藏自治區(qū)：拉薩市  日喀則市

 

　　陜西?。喉n城市

 

　　甘肅?。憾ㄎ魇?nbsp; 武威市  隴南市

 

　　青海?。汉|市

 

　　寧夏回族自治區(qū)：固原市 石嘴山市

 

　　新疆維吾爾自治區(qū)：阿克蘇地區(qū)  哈密市

 

　　上述名單是根據(jù)各省（區(qū)、市）醫(yī)療保障局自愿申報(bào)的情況而確定，國(guó)家醫(yī)保局要求相關(guān)省級(jí)醫(yī)保局要加強(qiáng)指導(dǎo)，督促試點(diǎn)城市醫(yī)保局加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求，確保取得實(shí)效。到2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

 

　　相信隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，DIP付費(fèi)在今年也會(huì)有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。

 

 

　　DRG（Diagnosis Related Groups），即疾病診斷相關(guān)分組。上世紀(jì)70年代，隨著醫(yī)療費(fèi)用不斷提升，給醫(yī)保單位造成較大壓力。DRG作為一種付費(fèi)管理手段由美國(guó)首先推出，隨后世界許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療監(jiān)管部門興起了針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的探索與研究，實(shí)行對(duì)疾病與相關(guān)并發(fā)癥的定額支付，按疾病總費(fèi)用比例補(bǔ)償付費(fèi)從此被DRG付費(fèi)取代，從而激勵(lì)醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時(shí)間。

 

　　DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet），即基于大數(shù)據(jù)的病種。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

 

　　無(wú)論是DRG還是DIP，醫(yī)保付費(fèi)制度改革無(wú)疑是一場(chǎng)深刻的革命和變革，對(duì)于政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對(duì)醫(yī)院，醫(yī)保與醫(yī)院之間的“博弈”永遠(yuǎn)持續(xù)。

 

　　在國(guó)家醫(yī)保局以超常規(guī)的推動(dòng)速度督促和引導(dǎo)下，DRG和DIP支付成了大勢(shì)所趨，要求公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)由規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)型、由粗放式經(jīng)營(yíng)向集約化經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變。醫(yī)院通過(guò)DRG和DIP，可實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨醫(yī)院和跨?？频墓芾?。

 

　　有藥學(xué)專家告訴賽柏藍(lán)，DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)相比控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴(yán)格有效的控費(fèi)手段。譬如在DRG付費(fèi)下，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟(jì)的治療方案。如果治療實(shí)際費(fèi)用超出相關(guān)文件的規(guī)定，則需要由醫(yī)院自身消化；如果通過(guò)改進(jìn)管理和診療流程能省下一部分費(fèi)用，就歸入醫(yī)院的盈利。

 

　　弄清楚DRG和DIP，對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)也非常重要。例如在平時(shí)的科室推廣會(huì)上，藥企應(yīng)該懂得如何抓住客戶的注意力。傳統(tǒng)醫(yī)藥代表只是介紹怎么使用我們產(chǎn)品的信息，未來(lái)的醫(yī)藥推廣人員要搞懂DRG的相關(guān)名詞，要學(xué)會(huì)在與醫(yī)生互動(dòng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合DRGs要考核評(píng)價(jià)的指標(biāo)，嵌入自己要傳遞的信息?？梢?，確保企業(yè)的產(chǎn)品進(jìn)入病組治療的標(biāo)準(zhǔn)處置程序，對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)是非常重要的工作。