阿司匹林不是神藥 無指征濫用可能會“要命”
近期一項分析顯示，無心血管病的人如果每天服用小劑量（75㎎—100㎎）的阿司匹林，顱內(nèi)出血風(fēng)險會明顯增加，亞洲人、體型消瘦者出血風(fēng)險尤其高。這項研究發(fā)表在JAMA子刊《Neurology》雜志上。阿司匹林究竟能不能用？哪些人可用？該如何用？
一級預(yù)防的獲益受到質(zhì)疑
在回答這些問題前，要先搞清楚“一級預(yù)防”和“二級預(yù)防”是什么。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部主任藥師劉治軍告訴科技日報記者，一級預(yù)防就是在疾病沒有發(fā)生前采取措施，減少病因或致病因素；二級預(yù)防是指已經(jīng)發(fā)生疾病，為了減緩疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)而采取措施，包括早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
另外，衡量藥品的優(yōu)劣離不開獲益和風(fēng)險的平衡。獲益是指藥品療效，風(fēng)險是指藥品的不良反應(yīng)。凡批準出售的藥品都有療效，也都有不良反應(yīng)。“阿司匹林能夠解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎，抗血栓，但阿司匹林也有出血、促使胃酸分泌多、導(dǎo)致胃糜爛等副作用。”北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師孫永安接受科技日報記者采訪時說。
“‘阿司匹林走下神壇’質(zhì)疑的是阿司匹林一級預(yù)防的獲益和風(fēng)險問題。”劉治軍說。
美國心血管病預(yù)防的新指南表示，絕大多數(shù)人不應(yīng)該用阿司匹林進行心血管病一級預(yù)防，僅建議心血管病高危、出血風(fēng)險低的50—70歲人群以小劑量應(yīng)用。
“實際上，以前我們也是按照嚴格標準給患者用藥建議，阿司匹林原本就不是神藥。”孫永安表示。
三大研究引發(fā)用藥爭議
劉治軍告訴記者，阿司匹林之所以飽受爭議與2018年披露的三大研究有關(guān)。首先是ASCEND研究，這是在糖尿病患者人群中進行的，有75%的患者使用了他汀藥物治療（他汀藥物本身就直接抑制“壞膽固醇”的產(chǎn)生，延緩動脈粥樣硬化心腦血管疾病的發(fā)生，“降低”了這些人群的阿司匹林治療獲益）。
而且，這些患者沒有排除出血高危人群，都給予了阿司匹林的預(yù)防。盡管如此，阿司匹林的一級預(yù)防仍然有獲益，即降低心腦血管事件的發(fā)生，但同時增加了出血風(fēng)險。
“所以ASCEND研究并沒有否定阿司匹林的一級預(yù)防效果，只是提出了要控制高出血風(fēng)險人群的使用，減少出血事件。”劉治軍說。
第二項研究是ARRIVE，它納入的是心腦血管風(fēng)險低危人群，也就是在正常情況下，即使不預(yù)防，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險也很低的人群。研究發(fā)現(xiàn)，這類人群在使用阿司匹林預(yù)防后獲益不明顯。“這項研究最大的啟示在于，心腦血管疾病的高危人群才適合接受阿司匹林的一級預(yù)防，而不是所有人。”劉治軍強調(diào)。
第三項研究是ASPREE，該研究納入的是健康老年人，并沒有考慮心腦血管風(fēng)險。對此，劉治軍直言：“該研究是觀察阿司匹林應(yīng)用對健康老年人的死亡、癡呆或持續(xù)性身體殘疾的影響，不是一項嚴格意義上的心腦血管疾病一級預(yù)防的研究。”
二級預(yù)防的作用毋庸置疑
“盡管如此，阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的意義和重要作用是毋庸置疑的。”劉治軍強調(diào)，如果想延長自己的生命，提高生活質(zhì)量，阿司匹林的終生預(yù)防是必須的。前提是患者不存在阿司匹林禁忌癥。
而且，以歐美人群為基礎(chǔ)的隨機對照試驗結(jié)果不能完全代表中國的實際情況。近30年，我國人口老齡化趨勢加劇，動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的防控形勢非常嚴峻，心血管疾病患病率、發(fā)病率和死亡率仍呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，給我國帶來了日益沉重的社會、經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生負擔。據(jù)《中國心血管病報告2016》，中國有約2.9億心血管病患者，其中高血壓2.7億，心肌梗死1100萬，卒中1500萬。
來自中國冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究的結(jié)果顯示，我國31個省170萬35—75歲成年人中，動脈粥樣硬化性心腦血管疾病高危人群占9.5%，但阿司匹林和他汀類藥物一級預(yù)防的使用率僅為2.4%和0.6%，遠低于同期美國高危人群。
“預(yù)防措施的不力導(dǎo)致在同等程度危險因素的作用下，我國成人發(fā)生致死性心血管事件的風(fēng)險遠高于歐美、日本或韓國人群。而目前，一盒原研的阿司匹林腸溶片（30片）售價15.4元，可以服用30天，每天平均5毛錢，如果用在對的高危人群身上，可以顯著降低缺血性心腦血管病的發(fā)生。”劉治軍說。
使用需嚴格把握適應(yīng)證
那么，哪些人是阿司匹林一級預(yù)防的正確人群呢？
“大家應(yīng)該接受這個科學(xué)的觀點——阿司匹林用于缺血性心腦血管疾病的一級預(yù)防有助于降低心血管事件風(fēng)險，但是能增加出血事件風(fēng)險。所以，要嚴格把握適應(yīng)證，而不是每個人都隨隨便便使用。”劉治軍說。
孫永安表示，年齡、種族、男性、糖尿病、吸煙、高血壓均與缺血性心腦血管病發(fā)生有關(guān)，而這些因素是公認的心腦血管事件危險因素，即在同樣出血性風(fēng)險的情況下，心腦血管事件風(fēng)險越大，阿司匹林治療的獲益越大，同時出血風(fēng)險也越大。“當預(yù)防心腦血管病事件的獲益明顯超過出血風(fēng)險時，使用阿司匹林進行一級預(yù)防才有意義。”孫永安強調(diào)。
因此，阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級預(yù)防時，必須權(quán)衡獲益（減少主要心血管事件）和風(fēng)險（增加出血、胃腸道不適等）。
是否需要阿司匹林的一級預(yù)防，還是得去正規(guī)大醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)生評估。“醫(yī)生會根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗給出用藥建議，包括是否使用、使用劑量、使用注意事項等。判斷究竟能不能使用阿司匹林，有既定標準但更要考慮患者個體化情況，沒有非黑即白的答案。”孫永安說。
“切記不能隨意自我藥療，因為已有多項研究認為，濫用阿司匹林進行一級預(yù)防會增加出血風(fēng)險。”劉治軍提醒道。
