“二孩時(shí)代”，生還是不生，成為一道選擇題。作為政策最受益人群，“70后”家庭陷入糾結(jié)，女性年齡處于35歲至45歲，二孩夢(mèng)想仿佛觸手可及，可面對(duì)生理上的局限，夢(mèng)想又顯得有些遙遠(yuǎn)。35歲以上的高齡孕產(chǎn)婦，孕育二胎有哪些風(fēng)險(xiǎn)？孕育二孩過(guò)程中，又該注意什么？本期“問(wèn)診”，記者邀請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科主任程海東教授，請(qǐng)她講解二孩時(shí)代高齡孕婦的“應(yīng)知事項(xiàng)”。
高齡孕婦風(fēng)險(xiǎn)知多少
對(duì)高齡孕婦來(lái)說(shuō)，孕育二孩既是喜事、也是挑戰(zhàn)。程海東開門見(jiàn)山地說(shuō)，由于女性卵巢儲(chǔ)備功能下降，35歲以后受孕幾率迅速下降，懷孕的可能性也大大降低。高齡更是一定程度上增加了妊娠合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生概率。除此之外，高齡孕婦更易患有妊娠合并心臟病、糖尿病、高血壓等；產(chǎn)后出血、難產(chǎn)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯提高；先天畸形兒的發(fā)病率也會(huì)隨之增加。現(xiàn)有研究顯示，人體染色體數(shù)目異常，會(huì)隨年齡增加而發(fā)病率增加。當(dāng)孕婦年齡由20歲增長(zhǎng)至40歲時(shí)，其后代染色體數(shù)目異常的概率從2%-3%驟增至30%。專家建議，高齡且有生育意愿的女性，孕前最好進(jìn)行再生育評(píng)估，例如開展AMH卵巢功能檢測(cè)，如出現(xiàn)卵巢功能低下等情況，可采取醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行干預(yù)治療。
越來(lái)越多高齡孕婦出現(xiàn)，程海東表示，許多人對(duì)疤痕子宮再次妊娠可能帶來(lái)的遠(yuǎn)期影響卻知之甚少。所謂疤痕子宮，即前次剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等子宮留疤痕者。剖宮產(chǎn)后，子宮瘢痕由纖維組織替代，其拉伸能力遠(yuǎn)不及肌肉，懷孕過(guò)程中，這些組織拉伸可能造成子宮局部破裂、出血、胎盤植入生長(zhǎng)、穿透等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。
專家形象解釋，正常情況下，妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。而疤痕子宮孕婦發(fā)生前置胎盤，即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口的概率會(huì)明顯提高。如胎盤附著在原子宮疤痕部位，又侵入到子宮壁肌層，就會(huì)發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤，往往會(huì)引起產(chǎn)后大出血，甚至危及產(chǎn)婦生命。以婦產(chǎn)科醫(yī)院為例，每年疤痕子宮再育的孕婦中，因兇險(xiǎn)性前置胎盤等因素造成產(chǎn)后大出血、進(jìn)行搶救者并不罕見(jiàn)。
專家建議，并非每名符合政策條件的女性，都適合再次妊娠。高齡帶來(lái)的身體機(jī)能下降、疤痕子宮帶來(lái)的危險(xiǎn)因素，都應(yīng)考慮在內(nèi)。為此，孕前還應(yīng)前往專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疤痕愈合情況評(píng)估。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后2至3年，子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)到最佳狀態(tài)。
二孩順還是剖大有講究
高齡孕婦到底選擇順產(chǎn)，還是剖宮產(chǎn)？專家表示，對(duì)于胎兒大小與骨盆相稱，胎位為頭位，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，可以順產(chǎn)者還是建議順產(chǎn)，畢竟順產(chǎn)是自然分娩過(guò)程，新生兒的肺部經(jīng)過(guò)產(chǎn)道擠壓，有利于出生后建立呼吸循環(huán)，減少濕肺等并發(fā)癥的發(fā)生，母體也避免了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于產(chǎn)后恢復(fù)。頭胎順產(chǎn)的孕婦，二胎產(chǎn)程進(jìn)展更快、損傷小，產(chǎn)后恢復(fù)快。不過(guò)，如果孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、中央性前置胎盤、骨盆狹窄、產(chǎn)道梗阻、胎兒窘迫無(wú)法短期內(nèi)順產(chǎn)等情況，還是建議剖宮產(chǎn)。
也有高齡疤痕子宮孕婦，對(duì)二胎有順產(chǎn)要求。專家介紹，目前婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)充分調(diào)研，已制定VBAC 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，即根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后順產(chǎn)流程，對(duì)有順產(chǎn)要求的疤痕子宮孕婦在孕35周左右進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分，由此決定是否可順產(chǎn)。量表內(nèi)涵蓋了所有可能的風(fēng)險(xiǎn)因素（子宮切口愈合情況；胎兒大??；孕期情況等）。不過(guò)專家同時(shí)提醒，如果順產(chǎn)失敗，即面臨著急診剖宮產(chǎn)的實(shí)施，其所帶來(lái)的子宮破裂等并發(fā)癥遠(yuǎn)大于計(jì)劃性二次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。
程海東建議，對(duì)于有二孩計(jì)劃的家庭，未雨綢繆早做打算很重要。在孕育頭胎時(shí)，一定要謹(jǐn)慎選擇分娩方式，由此為生育二胎帶來(lái)可能的順產(chǎn)機(jī)會(huì)。
產(chǎn)前診斷不可“繞道行”
頭胎健康不代表二胎肯定健康，必要的產(chǎn)檢至關(guān)重要。專家表示，一旦懷孕二孩，還需進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢，尤其是孕早期B超檢查，了解胚囊的種植部位。如果檢查明確指出，胚囊種植部位在原剖腹產(chǎn)切口處，醫(yī)生會(huì)對(duì)切口妊娠進(jìn)行早診斷、早處理，以此避免風(fēng)險(xiǎn)。
除卻早期B超檢查，懷孕16到20周時(shí)，還要進(jìn)行唐氏篩查。該檢查需要提取孕婦的血液，檢測(cè)血液中所含有的各種物質(zhì)的量和濃度，以此斷定胎兒可能出現(xiàn)的一些病癥。懷孕20周以后，高齡孕婦需做羊水穿刺。羊水穿刺可直接獲得胎兒染色體的數(shù)量，根據(jù)檢查結(jié)果知曉胎兒是否有異常。臨床上，一些孕婦對(duì)羊水穿刺有心理恐懼。專家對(duì)此解釋，所謂羊水穿刺主要是指羊膜腔穿刺，具體是指抽取羊水培養(yǎng)胎兒細(xì)胞后，進(jìn)行染色體核型分析。目前該技術(shù)已經(jīng)成熟，并發(fā)癥如流產(chǎn)、羊膜腔感染等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)率較低，國(guó)內(nèi)外各產(chǎn)前診斷中心均已廣泛開展。染色體核型分析僅僅能對(duì)染色體病做出診斷，但微小的染色體改變?nèi)杂锌赡鼙徽`診，因此該技術(shù)對(duì)基因病、胚胎期獲得性出生缺陷作出的診斷不能取代影像學(xué)診斷。懷孕24至28周時(shí)，孕婦還需做75克糖耐量試驗(yàn)。高齡孕婦更易患上妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等，一定要注意密切監(jiān)測(cè)。至于原本就患有高血壓、糖尿病或甲亢的高齡孕婦，在孕期一定要配合醫(yī)生堅(jiān)持治療，否則會(huì)影響母嬰健康。
程海東同時(shí)介紹，當(dāng)前產(chǎn)前診斷積水發(fā)展日新月異，一種創(chuàng)傷性的產(chǎn)前診斷方法——臍靜脈穿刺已應(yīng)用于臨床。臍靜脈穿刺一般在孕16周至分娩期間進(jìn)行操作，最佳檢查孕周為20周至28周。臍靜脈穿刺是指在B 超引導(dǎo)下，通過(guò)臍帶穿刺采取1至2毫升胎兒血樣進(jìn)行血象和生化學(xué)檢查，并能得到快速核型診斷。這種技術(shù)可應(yīng)用于免疫性溶血、特發(fā)性血小板減少、血紅蛋白病、血友病、免疫缺陷以及TORCH感染等疾病的診斷。近年，在胎兒病毒感染、非免疫性胎兒水腫的病因?qū)W分析、治療中，也有廣泛應(yīng)用。不過(guò)，臍靜脈穿刺可導(dǎo)致胎兒一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩，胎兒發(fā)生早產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死亡的概率約為0.1%至0.9%。
110102000668（1）號(hào)