8月25日起，云南即將迎來為期10天的“全面體檢”，小到“六個釘”、大到“清單賬本”，醫(yī)保飛檢從細到嚴“倒查兩年半”。
01 云南10天飛檢啟動，不放過任一細節(jié)
近日，2022年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查云南啟動會在昆明舉行。據(jù)悉，國家醫(yī)保飛行檢查組，將圍繞當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)落實黨中央決策部署情況開展為期10天的“全方位體檢”。
對此，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布資訊《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機構(gòu)首日見聞 不放過任何一個疑點》，從一些細節(jié)可以看出，本次飛檢要求極為細致嚴格，大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”，都在檢查行列。
檢查組嚴格把握檢查要點和風險點，對每一項可能存在違法違規(guī)風險的行為都給予嚴密審查。據(jù)了解，云南飛檢設(shè)置了綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設(shè)綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財務(wù)組等若干小組，并一對一確定院方聯(lián)絡(luò)人，聚焦不同重點開展檢查。
足見，本次飛行檢查聚焦于重點科室、重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)，就是要將可能涉及的違法違規(guī)行為“大起底”，將其徹底暴露在陽光之下。
02 飛檢“倒查兩年半”，可延伸至定點藥店
國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保飛檢作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一種重要手段，每年進行多輪，在保證醫(yī)?；鸢踩矫姘l(fā)揮了重要作用。實際上，國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金的使用一向采取嚴格監(jiān)管措施，今年“倒查兩年半”的飛行檢查開始于5月份的一則通知。
5月31日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（下稱方案），正式宣告新一輪醫(yī)保基金飛行檢查工作正式開始，并且將檢查時間范圍框定自2020年1月1日以來的醫(yī)?；鹗褂们闆r。
其中，《方案》提到，本次飛檢對象為全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機構(gòu)和參保人，換言之，定點零售藥店也屬于這一延伸檢查的范疇。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”，如何管好用好這筆錢關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。此次飛檢將時間范圍調(diào)至2020年1月1日，“倒查兩年半”的要求傳遞出強監(jiān)管的信號，監(jiān)管部門徹查違規(guī)行為的決心可見一斑。
今年7月份，國家醫(yī)?；痫w行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，這標志著2022年度全國醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動。
隨后按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，各地紛紛啟動2022年度醫(yī)?；痫w行檢查工作，包括吉林省、廣西、河北、內(nèi)蒙古、江西、江蘇、福建等地先后召開國家醫(yī)?；痫w檢啟動會。
03 涉案金額最高253萬，藥店別碰這類行為
醫(yī)?；饘θ嗣袢罕娍床≈尾〉闹匾圆谎远鳎芎糜煤萌嗣袢罕姷?ldquo;救命錢”也逐漸成為共識。然而，醫(yī)保領(lǐng)域中存在的各種違法違規(guī)現(xiàn)象并不少見，醫(yī)?；鸪闪艘恍C構(gòu)與個人分而食之的“唐僧肉”。
此前，國家醫(yī)保局曝光了2022年第二批典型案例，其中就有定點零售藥店將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品銷售、超醫(yī)保支付限定藥品銷售、利用醫(yī)保電子憑證二維碼截圖遠程刷卡購藥并販賣、為非定點零售藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算、將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備改變使用場地等違法違規(guī)行為。借醫(yī)保之名，行騙保之實。
2021年5月，吉林省白城市公安局將轄區(qū)內(nèi)一連鎖涉嫌串換藥品的線索移交給白城市醫(yī)療保障局。經(jīng)查，該連鎖藥店通過串換藥品在白城市轄區(qū)實際套取醫(yī)?；?,538,544.66元。
依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《貳零貳零年度白城市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果為：1、對該連鎖下達處罰決定書，拒付其違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?,538,544.66元；2、解除該藥店醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點申請。
無獨有偶，同樣的騙保行為也曾發(fā)生在新疆一地。2021年2月，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第八師石河子市醫(yī)療保障局對一連鎖藥店進行日常稽核，依法依規(guī)調(diào)閱資料及視頻錄像進行檢查。經(jīng)查，該藥店在2020年10月至2021年1月期間，存在超醫(yī)保支付限定售藥、超量售藥、無處方售藥、處方開具不規(guī)范等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?,211,234.9元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《第八師石河子市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病協(xié)議藥店補充條款》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責令該藥店退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?、解除該藥店門診大病醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。目前，損失的醫(yī)保基金2,211,234.9元已全部追回。
上述案例也給行業(yè)內(nèi)藥店一個警醒：必須嚴格遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章、有關(guān)政策及定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算等服務(wù)，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。
