5月31日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（下稱《通知》），不僅正式宣告新一輪醫(yī)保基金飛行檢查工作正式開始，并且將檢查時(shí)間范圍框定自2020年1月1日以來(lái)的醫(yī)?；鹗褂们闆r。從現(xiàn)在往前追溯飛檢，“倒查兩年半”傳遞出十分強(qiáng)烈的監(jiān)管信號(hào)。
值得注意的是，此次飛檢進(jìn)一步升級(jí)“智慧監(jiān)管”手段，以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，結(jié)合重點(diǎn)環(huán)節(jié)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展全面分析。
新一輪醫(yī)保飛檢無(wú)疑是有備而來(lái)。兩周前，國(guó)家醫(yī)保局公開宣布，各級(jí)醫(yī)保部門共同推進(jìn)的全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化取得突破，一改傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管靠輿論監(jiān)督、靠信息舉報(bào)，醫(yī)保支付端的監(jiān)管如今可以做到實(shí)時(shí)反饋、風(fēng)險(xiǎn)防范、主動(dòng)出擊。
行業(yè)人士分析，違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集中采購(gòu)重點(diǎn)產(chǎn)品等行為，已經(jīng)得到了監(jiān)管部門高度關(guān)注；圍繞骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤等問(wèn)題相對(duì)集中的領(lǐng)域，串換項(xiàng)目、違反診療規(guī)范等違法違規(guī)行，將是接下來(lái)監(jiān)管利劍所指之處。
01、重點(diǎn)科室重點(diǎn)環(huán)節(jié) 藥械不合理使用“零容忍”
集中帶量采購(gòu)改革取得明顯成效，在增進(jìn)民生福祉、推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》已經(jīng)強(qiáng)調(diào)：激勵(lì)合理優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，加強(qiáng)醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測(cè)。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”，基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。筑牢合理用藥意識(shí)，確保集中帶量采購(gòu)產(chǎn)品臨床使用，守住醫(yī)保基金安全，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，一直得到醫(yī)藥監(jiān)管的高度重視。
2018年5月31日國(guó)家醫(yī)保局掛牌成立，嚴(yán)厲打擊騙保一直是國(guó)家醫(yī)保局重點(diǎn)工作之一。去年4月，打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)啟動(dòng)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合公安部、國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門，重拳出擊、精準(zhǔn)打擊，緊密配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，聚焦醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域，不斷提升監(jiān)管行動(dòng)的廣度和深度。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)通報(bào)，2018年至2021年10月共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約234萬(wàn)家次，處理約100萬(wàn)家次，累計(jì)追回醫(yī)?；鸺s506億元。
按照最新發(fā)布的《通知》工作部署，2022年醫(yī)保飛檢將重點(diǎn)關(guān)注：
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。
不難看出，血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域的醫(yī)?；鹗褂们闆r，不合理使用藥械、違規(guī)采購(gòu)、未按要求采購(gòu)和使用集采產(chǎn)品等“高危”行為，已經(jīng)被國(guó)家醫(yī)保局拉響合規(guī)警報(bào)。
事實(shí)上，在此前的醫(yī)保飛行檢查和違法違規(guī)曝光案件中，骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤等領(lǐng)域，由于潛在人群基數(shù)大，診療/康復(fù)周期長(zhǎng)、次數(shù)多，或醫(yī)保報(bào)銷比例和額度高等特點(diǎn)，加上醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，違法違規(guī)行為極具隱蔽性，可以說(shuō)是問(wèn)題集中出現(xiàn)的“重災(zāi)區(qū)”：
2021年1月，中國(guó)政府網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)督查信息顯示，此前西安市民舉報(bào)西安醫(yī)學(xué)院直屬第三附屬醫(yī)院（原陜西省友誼醫(yī)院）在血液透析檢查中騙取國(guó)家醫(yī)?；?，經(jīng)查實(shí)，該院在約兩年半的時(shí)間內(nèi)，在血液透析中多記診療、耗材項(xiàng)目，將門診透析費(fèi)用計(jì)入住院費(fèi)用，涉及違規(guī)金額302.21萬(wàn)元。
2021年3月，南京市醫(yī)保局查實(shí)，南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院兩名心內(nèi)科醫(yī)師存在不合理診療、不合理用藥等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，濫用“門診慢性病醫(yī)保報(bào)銷”開具輔助用藥，超量開藥等違規(guī)使用醫(yī)?；?0萬(wàn)元。
2021年8月，河南鄭州六院骨科“套標(biāo)”騙保事件引發(fā)廣泛關(guān)注。當(dāng)時(shí)鄭州六院的騙保行為可簡(jiǎn)單概括為“以次充好”：在手術(shù)中，使用價(jià)格較低的醫(yī)用耗材，替代同類價(jià)格較高的醫(yī)用耗材，植入病人體內(nèi)。這種行為不僅騙取了醫(yī)?；?，還讓患者花了冤枉錢，更可能造成醫(yī)療隱患。
2021年7月，深圳市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索，核查發(fā)現(xiàn)阿斯利康制藥有限公司工作人員涉嫌欺詐騙保，經(jīng)查實(shí)，涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果騙取醫(yī)?；鸬脑p騙團(tuán)伙涉案人員高達(dá)17名，并全部依法采取刑事強(qiáng)制措施。
上述情況顯然得到了醫(yī)保監(jiān)管部門的高度重視。行業(yè)專家指出，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度診療、分解住院、拆分/重復(fù)收費(fèi)等問(wèn)題依然沒有杜絕，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空掛床位、虛假治療、超限/超量用藥等情況普遍存在，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商之間內(nèi)外勾結(jié)，不合理使用藥械聯(lián)合騙保的問(wèn)題突出；這些問(wèn)題將在新一輪飛行檢查的大數(shù)據(jù)信息中無(wú)所遁形。
按照《通知》“組織實(shí)施”提出的要求，飛檢組的工作人員構(gòu)成不僅涵蓋醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生部門的工作人員，還指出應(yīng)有約7人的“第三方機(jī)構(gòu)人員”負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。據(jù)悉，“第三方機(jī)構(gòu)人員”多數(shù)為信息技術(shù)人員，以及部分醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)等專業(yè)人員，在數(shù)據(jù)的收集、處理、篩查、分析中起到了重要作用。
國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人此前公開表示，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)肅查處騙保行為，對(duì)涉案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)法律法規(guī)，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；涉及犯罪或其他領(lǐng)域有關(guān)問(wèn)題的，還要向司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門移送。
“零容忍”勢(shì)必對(duì)應(yīng)監(jiān)管重拳。不難看出，新一輪醫(yī)保飛行檢查，絕不僅僅是做做面談、翻翻病歷、查查賬本這么簡(jiǎn)單。
02、上到三甲下到基層 “老虎蒼蠅一起打”
國(guó)家醫(yī)保局接連針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理漏洞、違規(guī)違法行為和欺詐騙保等突出問(wèn)題展開飛行檢查，目標(biāo)十分明確：圍繞重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，在全國(guó)范圍內(nèi)嚴(yán)查不合理用藥和醫(yī)保基金違規(guī)使用情況。
長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管圍繞重點(diǎn)單位、重點(diǎn)科室，緊盯重點(diǎn)人群、關(guān)鍵崗位，醫(yī)療反腐整治違規(guī)行為的關(guān)鍵點(diǎn)聚焦在藥械遴選、私自采購(gòu)、開單提成、過(guò)度使用、先使用后入庫(kù)、商業(yè)統(tǒng)方等違規(guī)違法行為，集中力量整治濫用、冒用、虛記、錯(cuò)記等不合理使用耗材行為和過(guò)度使用、定向使用、無(wú)指征使用等不合理用藥行為。
按照《通知》內(nèi)容明確，醫(yī)保飛檢的范圍包括“全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。”這意味著，檢查范圍不是僅包含民營(yíng)醫(yī)院、而是涵蓋了全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
此外，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，《通知》提出：
包括基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
“違反診療規(guī)范”“串換項(xiàng)目”“違規(guī)采購(gòu)”“未按要求使用”等措辭，不可謂不嚴(yán)厲，這些行為也恰恰是醫(yī)保監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍問(wèn)題。
今年4月，河南省人民政府發(fā)布《焦作市開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)》一文，稱焦作市將對(duì)假病人、假病情、假票據(jù)等欺詐騙保違法行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，聚焦串換藥品、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是對(duì)骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為。再一次表示對(duì)串換藥品/耗材不合理使用的高度重視。
前不久，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布地關(guān)于“大三甲”同濟(jì)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬Ц?300余萬(wàn)元的情況通報(bào)，同樣是存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題。
既要“打老虎”也要“拍蒼蠅”，在國(guó)家嚴(yán)厲打擊不合理用藥、欺詐騙保的行為面前，沒有任何機(jī)構(gòu)能逍遙法外。
除了大城市的大型三甲公立醫(yī)院，縣域基層醫(yī)院存在醫(yī)保違法違規(guī)行為同樣“一碗水端平”。此前，國(guó)家醫(yī)保局曝光的江西省九江市都昌縣人民醫(yī)院，就可以視作縣域醫(yī)院代表。據(jù)醫(yī)院官網(wǎng)介紹，該院內(nèi)科綜合實(shí)力和外科微創(chuàng)技能在全省縣級(jí)醫(yī)院中名列前茅，精神病科在同級(jí)醫(yī)院中處于全國(guó)前列，心血管介入治療全省領(lǐng)先；由于違法違規(guī)問(wèn)題，該醫(yī)院已經(jīng)受到了監(jiān)管部門的行政處罰。
幾天前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了2021年度醫(yī)保基金飛行檢查情況的公告，曝光醫(yī)?；鹗褂昧箢愡`法違規(guī)問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸪^(guò)5億元，其中，與藥品/耗材不合理使用相關(guān)的違法違規(guī)涉案金額超過(guò)2.5億元。
據(jù)悉，自2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局共組織130個(gè)飛行檢查組，對(duì)268家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、56家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、40家商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行檢查，查出涉嫌違法違規(guī)金額27.72億元。近幾年的飛檢工作中，已經(jīng)明確感受到國(guó)家監(jiān)管部門的重視。
強(qiáng)化源頭治理，借助飛行檢查加快推進(jìn)本地監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭?，正是飛檢工作的重要目標(biāo)。此次國(guó)家醫(yī)保局等四部門再發(fā)2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作通知，將進(jìn)一步針對(duì)曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長(zhǎng)期性存在、比較突出的問(wèn)題加強(qiáng)檢查。
行業(yè)普遍認(rèn)為，隨著全面覆蓋的監(jiān)管不斷深入，可以肯定的是，醫(yī)?；鸬氖褂脤⒏油该骱鸵?guī)范，圍繞醫(yī)保支付改革方向，醫(yī)藥企業(yè)必須自我革命，拋棄僥幸心理，改變以費(fèi)用拉動(dòng)銷售的傳統(tǒng)“帶金”模式，守好合法合規(guī)營(yíng)銷底線。
原文如下
國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知
醫(yī)保函〔2022〕24號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局：
為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障公民健康權(quán)益，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查，并制訂了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請(qǐng)遵照方案認(rèn)真做好人員選派、組織實(shí)施、落實(shí)整改等各項(xiàng)工作，扎實(shí)有序完成檢查任務(wù)。
國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部
國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局
2022年5月27日
2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案
為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）要求，創(chuàng)新完善基金監(jiān)管方式，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩t線，現(xiàn)決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
一工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，聚焦重點(diǎn)、靶向發(fā)力，依法查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障公民醫(yī)保合法權(quán)益，增進(jìn)人民健康福祉。
二檢查對(duì)象
全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。原則上既往接受過(guò)國(guó)家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為此次檢查對(duì)象。
檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來(lái)。
三檢查內(nèi)容
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。
01、針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查
包括基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
02、針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查
包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門診慢特病待遇認(rèn)定、手工報(bào)銷、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會(huì)計(jì)核算情況，對(duì)參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。
四人員組成
由國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局等部門組成若干飛行檢查組聯(lián)合開展飛行檢查，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，每組人數(shù)控制在40人以內(nèi)。
01、檢查人員（約30人）
1.組長(zhǎng)（1人）。由參檢省份醫(yī)保局分管基金監(jiān)管或稽核稽查工作的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)飛行檢查工作。
2.副組長(zhǎng)（約4人）。由參檢省份醫(yī)保局指定1名熟悉基金監(jiān)管或稽核稽查的處級(jí)干部擔(dān)任，財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門也可各指定1名處級(jí)干部共同擔(dān)任副組長(zhǎng)，協(xié)助組長(zhǎng)開展飛行檢查工作。
3.專業(yè)人員（約25人）。參檢省份醫(yī)保局從本地行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中抽調(diào)15名左右業(yè)務(wù)骨干，財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門共抽調(diào)10名左右醫(yī)療專家和工作人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)查取證、溝通反饋、線索移交等。
02、督察聯(lián)絡(luò)人員（約3人）
1.督察員（1-2人）。由國(guó)家醫(yī)保局和有關(guān)部門司處級(jí)干部擔(dān)任，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)飛行檢查組依法依規(guī)開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項(xiàng)。
2.聯(lián)絡(luò)員（1-2人）。由國(guó)家醫(yī)保局機(jī)關(guān)人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)開展飛行檢查工作。
03、第三方機(jī)構(gòu)人員（約7人）
由第三方機(jī)構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等專業(yè)人員，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。
五組織實(shí)施
通過(guò)抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市交叉配組。除此之外，國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊(duì)對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)飛行檢查。每組檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)。視情況，邀請(qǐng)新聞媒體參與宣傳報(bào)道。
01、工作準(zhǔn)備
1.確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫(yī)保局綜合研究確定被檢地市，也可根據(jù)舉報(bào)問(wèn)題線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)數(shù)據(jù)等指定。
2.制定實(shí)施方案。由組長(zhǎng)牽頭制定，方案需明確檢查內(nèi)容、檢查方式、人員分組、實(shí)施步驟等。
3.加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析。結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。
4.開展動(dòng)員培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查前，組織全體檢查人員學(xué)習(xí)熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，并就執(zhí)法程序、檢查重點(diǎn)、職責(zé)分工、工作紀(jì)律等進(jìn)行培訓(xùn)，確保檢查標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化。
02、現(xiàn)場(chǎng)檢查
1.明確檢查對(duì)象。根據(jù)基金支出規(guī)模隨機(jī)抽取或結(jié)合有關(guān)問(wèn)題線索直接確定1至2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為檢查對(duì)象，并在飛行檢查啟動(dòng)會(huì)上公布。
2.實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查。向被檢機(jī)構(gòu)宣讀并送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書后，根據(jù)實(shí)施方案開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。
3.執(zhí)行反饋移交。在充分聽取并研判被檢機(jī)構(gòu)和被檢地區(qū)醫(yī)保局意見基礎(chǔ)上，形成客觀、公正的書面反饋意見。同時(shí)，完成數(shù)據(jù)的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫(yī)保局進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理。
03、整改落實(shí)
被檢省份醫(yī)保局在收到書面反饋意見和移交資料30個(gè)工作日內(nèi)，將整改情況以書面形式上報(bào)國(guó)家醫(yī)保局，并抓好后續(xù)處理、曝光等工作。國(guó)家醫(yī)保局將飛行檢查工作情況通報(bào)相關(guān)部門，視情況，公開查處結(jié)果。根據(jù)各省份整改情況或工作需要，國(guó)家醫(yī)保局可適時(shí)組織力量開展“回頭看”。
六工作要求
01、履職盡責(zé)，壓實(shí)主體責(zé)任
各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門要自覺增強(qiáng)政治意識(shí)，強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格按照要求完成檢查任務(wù)。被檢省份相關(guān)部門要高度重視，認(rèn)真做好迎檢準(zhǔn)備，同時(shí)壓緊壓實(shí)整改責(zé)任，定準(zhǔn)落細(xì)整改措施，著重強(qiáng)化源頭治理，借助飛行檢查加快推進(jìn)本地監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭?。
02、協(xié)同高效，依法依規(guī)檢查
各相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作配合，充分發(fā)揮多部門聯(lián)合執(zhí)法優(yōu)勢(shì)，形成監(jiān)管合力，做實(shí)問(wèn)題定性，推動(dòng)飛行檢查取得實(shí)效。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法行為，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要查實(shí)查透，并做到有理有據(jù)，確保問(wèn)題事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿。
03、嚴(yán)肅紀(jì)律，做好疫情防控
參檢人員應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定。不得影響被檢機(jī)構(gòu)正常的工作秩序，嚴(yán)禁利用工作之便刁難被檢對(duì)象，不得接受被檢對(duì)象的財(cái)物、宴請(qǐng)等。飛行檢查工作將根據(jù)疫情防控需要適時(shí)組織開展，并由各有關(guān)部門統(tǒng)一作出部署安排。參檢人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)疫情防控責(zé)任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時(shí)就醫(yī)，不得隱瞞病情。
