知名演員張少華日前因患慢性阻塞性肺疾病去世，大家在哀悼的同時，也關注到肺臟健康。相較于這種慢性肺病，還有一種肺病來勢迅猛，可直接危及生命，但它并沒有專屬表現，甄別較為困難。
來看看這些表現：遭遇輕微的腳扭傷，以為請假在家歇幾天就能好，不料喊一聲“憋氣”后就去世了；一次急性心肌梗塞或腦梗，病情緩解后突然出現憋氣、猝死；規(guī)律健身、全程馬拉松的運動愛好者，突發(fā)“胸悶、意識喪失”；孕期腳腫、喘粗氣，誤認為是正?，F象，突然完全喘不過氣來，甚至危及兩條生命……
這些意外事件讓人毫無防備，而罪魁禍首就是——急性肺栓塞。雖然不好甄別，但形成共識的是，這是一種“坐”出來的急癥。
肺臟正常人群為何也會發(fā)病
肺栓塞是指血液中的栓子沿著靜脈系統(tǒng)回流并阻塞肺動脈，所導致的一系列臨床病理生理綜合征，也是栓子移居至肺動脈的結果。
依據栓子的性質不同，除了血栓，還有脂肪栓塞（如下肢長骨干骨折導致肺栓塞中栓子的成分為脂肪）、羊水栓塞（孕產婦胎盤早剝或分娩過程中的栓子成分是羊水）、感染導致的細菌栓子及腫瘤導致的瘤栓，等等。臨床上因為栓子性質不同，發(fā)生的機理及治療方法也不盡相同。
其中，肺動脈血栓栓塞癥是最常見的一種肺栓塞，其阻塞肺動脈的栓子主要成分是血栓。因此，通常醫(yī)生所說的肺栓塞都是指肺動脈血栓栓塞癥。它的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓，又與下肢深靜脈血栓合稱為靜脈血栓栓塞癥。說起來很繞口，實際上只是血栓在靜脈系統(tǒng)的位置不同而已。比如，血栓栓子在靜脈中就稱之為深靜脈血栓，脫落至肺動脈則稱之為肺動脈血栓栓塞癥。所以，我們經常說導致肺栓塞的栓子是“移民”而非“原住民”，這就意味著肺栓塞可以發(fā)生于肺臟功能完全正常的人群。
病死率僅次于急性心梗和腫瘤
肺栓塞發(fā)病隱匿又兇險，表現為突發(fā)心跳、呼吸停止，危害極大，其病死率僅次于急性心肌梗塞和腫瘤。而肺栓塞的癥狀及體征又缺乏特異性，也就是說，沒有任何一種表現是專屬于肺栓塞的。這就為盡早就診、及時確診增加了不小的難度。也正是這個原因，肺栓塞的死亡風險并不低于急性心肌梗塞。
肺栓塞可以表現為以下幾種表現：（1）心跳呼吸驟停（最為兇險），患者幾乎沒有機會被送往醫(yī)院救治；（2）呼吸困難（最為常見），尤其是在活動后更為明顯，休息后可以得到一定程度的緩解；（3）胸痛、咳嗽（最易誤診），常見于呼吸或咳嗽時加劇，多為干咳，少痰；（4）咯血，多在發(fā)生肺梗死后24小時內出現，量不多，血液顏色呈鮮紅色，數日后變?yōu)榘导t色；（5）暈厥，表現為短暫的意識喪失，患者醒來后對此完全沒有回憶，可伴有摔傷、尿便失禁等癥狀；（6）不明原因的肺動脈高壓；（7）隱匿型，可以毫無癥狀，多在鑒別診斷中得以確診。
但上述表現與多種疾病的癥狀類似，如極易誤診為急性心肌梗塞、肺炎、胸膜炎、神經系統(tǒng)疾病等。由于肺栓塞的表現及相應的檢驗不容易與其他疾病相鑒別且病情兇險，因而臨床上常用“隱匿的殺手”來形容這種疾病。
“經濟艙綜合征”是最典型病例
導致肺栓塞的原因很多，主要分為兩個方面：先天遺傳性危險因素和后天獲得性危險因素。前者為與遺傳相關的易栓因素，如蛋白S、蛋白 C或者抗凝血酶Ⅲ缺乏等。存在先天遺傳性危險因素的患者并非一定發(fā)病，大多是因后天獲得性危險因素誘發(fā)。后天獲得性危險因素有創(chuàng)傷、手術、長期臥床，以及超過4個小時的長途旅行等常見誘因。
“生命在于運功”這句話用在肺栓塞的預防上面再恰當不過。說肺栓塞是“坐”出來的，這一點兒不夸張。對于喜坐、不愛活動、迷戀游戲或工作性質導致長期久坐的人群，一定要警惕肺栓塞來襲。
“經濟艙綜合征”就是由于久坐引發(fā)肺栓塞最為典型的病例，也是醫(yī)生逐漸認識并重視肺栓塞的重要開端。如果說心臟是人體的“血泵”，那么小腿肌肉就是“第二血泵”，因為小腿肌肉收縮可以有效地促進下肢靜脈血回到心臟。下肢長時間處于下垂、完全放松的狀態(tài)，影響到小腿肌肉對靜脈的擠壓，靜脈回流速度下降，就為形成血栓創(chuàng)造了有利條件。如今，“經濟艙綜合征”的概念已擴充為任何原因導致的久坐（>4小時）、久臥（>3天）。
大家可能想不到，健身族的“相對制動”也可誘發(fā)肺栓塞。經常運動的人一旦停下來不運動，我們稱之為“相對制動”。這一概念是相對于個體本身原有的運動量而言的。疫情期間，類似的案例并不少。所以，體育鍛煉不是只有一種形式，需要不斷根據形勢調整。此外，臨床上還常見到沉迷游戲的年輕人或者接受外科手術尤其是下肢骨折、髖膝關節(jié)置換術發(fā)生肺栓塞的病例。肥胖、惡性腫瘤、代謝異常、慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、雌激素替代治療等人群都是肺栓塞的高危人群。
常與冠心病形影相隨
臨床上，肺栓塞很容易被誤診為冠心病。因為二者有諸多類似之處：有類似的基礎疾病，如高血壓、高血脂、肥胖等；有類似的癥狀，如心慌、氣短、胸悶、呼吸困難等；有類似的體征，如呼吸頻率增快、心率加快、血壓降低等；有類似的檢驗結果，如心肌酶增加、心功能衰竭等指標；有類似的心電圖表現，這也是誤診的重要原因。
盡管肺栓塞癥狀不典型易誤診，但一旦能懷疑到它身上，診斷方法就很明確。肺動脈增強CT和肺灌注/通氣顯像是肺栓塞的重要確診手段。肺栓塞確診后，醫(yī)生會根據患者的具體情況提供相應的治療方案，治療手段很多，如緊急情況下不同形式的溶栓治療、靜脈濾器置入等，但貫穿始終的治療手段是抗凝治療。
需要注意的是，急性肺栓塞3個月內出現冠心病相關事件的概率，遠大于沒有發(fā)生肺栓塞的患者；同時，冠心病也是肺栓塞的高危人群。所以，無論是急性肺栓塞還是冠心病發(fā)病，3個月內二者都會有同時發(fā)生的風險，千萬不要掉以輕心。
肺栓塞合并冠心病后怎么治療？肺栓塞自然以抗凝治療為主，而冠心病藥物治療主要以抗血小板為主?；颊咄瑫r接受抗凝和抗血小板藥物治療時，必須在醫(yī)生指導下進行，防止出血事件的發(fā)生。
在此提醒大家，當出現下列情況時，需要警惕肺栓塞發(fā)生：不明原因出現雙下肢或者單側下肢水腫之后的呼吸困難、氣短；久坐或久臥后發(fā)生胸悶或心慌；不明原因的一過性意識喪失；不明原因的缺氧表現；不明原因的活動耐力下降；不明原因的胸痛伴有咯血等。如有發(fā)生，應及早到醫(yī)院就診。
預防指南
如何遠離肺栓塞
要有良好的生活方式
除了有意識地增加運動，處于“坐”“臥”狀態(tài)時，我們也可以有意識地做“勾腳”動作，增加小腿肌肉收縮的機會；多喝水或通過設置鬧鈴提醒自己定時活動，促進血液循環(huán)，減少下肢血液淤積的可能；休息時抬高下肢，利于靜脈血液回流；必要時借助彈力襪，緩解因久站、久坐或久臥等引起的下肢血液回流障礙。
控制體重
肥胖是肺栓塞的獨立危險因素，有效控制體重的增長對于降低肺栓塞的發(fā)生率非常有益。身體質量指數BMI>28，定義為肥胖。
重視靜脈曲張
靜脈曲張指的是淺表靜脈變粗、迂曲，像“蚯蚓”一樣的形狀。在教師、售貨員、服務員等一些需要長期站立的職業(yè)人群中尤為常見。導致靜脈曲張的原因除了先天靜脈發(fā)育異常外，深靜脈回流（如靜脈瓣功能不全）受阻是導致后天靜脈曲張的重要原因。表淺血栓通常不會移行到肺部導致肺栓塞，但是不解決深靜脈本身問題或者沒有及時去除導致靜脈回流受阻的原因，深靜脈同樣會出現血栓，更為血栓脫落至肺動脈引起肺栓塞埋下了隱患。
肺栓塞的血栓約70%-80%來源于下肢深靜脈，而淺靜脈曲張的人群發(fā)生深靜脈血栓的風險會大大增加。靜脈曲張不是100%發(fā)生肺栓塞，肺栓塞患者也不是100%有靜脈曲張，但是，存在靜脈曲張勢必會增加肺栓塞發(fā)生的風險。已有研究證實，患有靜脈曲張的人群發(fā)生深靜脈血栓的風險將增高5倍。
（作者：北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心副主任）
