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國家醫(yī)保局:醫(yī)療機構(gòu)滿足這6個條件 可申請定點

發(fā)布日期:2021-01-14   來源:醫(yī)藥網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:  1月14日訊 近日,國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》,并于2021年2月1日起施行。  哪些機構(gòu)可以申請定

  1月14日訊 近日,國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》,并于2021年2月1日起施行。
 
  哪些機構(gòu)可以申請定點,需要滿足哪些條件?基層醫(yī)師公社為大家整理如下:
 
  這幾類機構(gòu)可以申請醫(yī)保定點
 
  一、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、??漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院;
 
  二、??萍膊》乐卧海ㄋ?、站)、婦幼保健院;
 
  三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);
 
  四、獨立設(shè)置的急救中心;
 
  五、安寧療護中心、血液透析中心、護理院;
 
  六、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)。
 
  互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議,其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用,由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。
 
  申請醫(yī)保定點,必須滿足6個條件
 
  一、正式運營至少3個月;
 
  二、至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師;
 
  三、主要負責(zé)人負責(zé)醫(yī)保工作,配備專(兼)職醫(yī)保管理人員;100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門,安排專職工作人員;
 
  四、具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等;
 
  五、具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準,實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼;
 
  六、符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
 
  提交醫(yī)保定點申請,這些材料必備
 
  一、定點醫(yī)療機構(gòu)申請表;
 
  二、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件;
 
  三、與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本;
 
  四、與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料;
 
  五、納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告;
 
  六、省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
 
  受理申請材料后,需要評估這些內(nèi)容
 
  一、核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證;
 
  二、核查醫(yī)師、護士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息;
 
  三、核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備;
 
  四、核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度,衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果;
 
  五、核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
 
  評估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的,應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單,并向社會公示。對于評估不合格的,應(yīng)告知其理由,提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起,整改3個月后可再次組織評估,評估仍不合格的,1年內(nèi)不得再次申請。
 
  省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上,根據(jù)實際情況,制定具體評估細則。
 
  有以下情形之一,不予受理定點
 
  一、以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的;
 
  二、基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的;
 
  三、未依法履行行政處罰責(zé)任的;
 
  四、以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;
 
  五、因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;
 
  六、因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;
 
  七、法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿5年的;
 
  八、法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;
 
  九、法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
 
  有以下行為的機構(gòu),將被解除醫(yī)保協(xié)議
 
  醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除,協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一的,經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議,并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單:
 
  一、醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;
 
  二、以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的;
 
  三、經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的;
 
  四、為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的;
 
  五、拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等,情節(jié)惡劣的;
 
  六、被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的;
 
  七、定點醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的;
 
  八、醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中,發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的;
 
  九、被吊銷、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的;
 
  十、法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定,或有違法失信行為的;
 
  十一、未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的;
 
  十二、定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的;
 
  十三、根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當解除醫(yī)保協(xié)議的;
 
  十四、法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當解除的其他情形。
 
 
 
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