1月12日訊 1月11日，國家醫(yī)保局官微連發(fā)4條消息，公布了《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（簡稱“兩定辦法”），并就上述兩定辦法進行了政策解讀。
2019年全國約20萬家醫(yī)療機構（不包括一體化管理的村衛(wèi)生室）、39萬家零售藥店已納入醫(yī)保定點。這份重磅文件的出臺為未來定點醫(yī)院、定點藥店的管理進行了定調(diào)：新的管理辦法讓醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店之間的權責關系更加清晰。醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構、零售藥店是協(xié)議的主體，而醫(yī)保行政部門則對定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進行監(jiān)督。
同時，還明確了協(xié)議主體的違約責任，提出了協(xié)議中止和解除的具體情形，相當于列出了一張“負面清單”，有利于促進規(guī)范醫(yī)療服務行為，保證醫(yī)保資金安全，也有利于促進醫(yī)療機構和零售藥店定點管理的規(guī)范化、法治化。
申請醫(yī)保定點需滿足怎樣的條件？
近年，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度不斷整合，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展迅速，醫(yī)療機構數(shù)量明顯增加，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務需求的快速涌現(xiàn)，兩定管理工作面臨著新形勢新環(huán)境。
2019年6月多部門聯(lián)合印發(fā)的《促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見》對簡化定點申請條件、優(yōu)化定點評估流程提出了新要求。新的“兩定辦法”對協(xié)議主體的權利、義務和責任進行了詳細規(guī)定。
那么，未來要申請醫(yī)保定點有怎么的新條件呢？國家醫(yī)保局在政策解讀中強調(diào)指出，“醫(yī)療機構和零售藥店申請納入醫(yī)保定點，首先機構運行時間不得少于3個月，同時必須具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務的人員。”官方解讀中提到，這是醫(yī)療機構、零售藥店能夠正常為參保人提供服務的基本條件。而《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》中則明確了可納入醫(yī)保定點的機構范圍，從而使得定點申請更加具體。
此外，在申請條件上還從加強醫(yī)保管理出發(fā)，重點提出涉及醫(yī)保工作的幾個方面：一是醫(yī)保管理制度要求，包括配備相應醫(yī)保管理人員等。二是醫(yī)保有關財務制度要求。真實記錄醫(yī)保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況。三是完善統(tǒng)計信息管理按要求報送醫(yī)保結(jié)算有關信息及數(shù)據(jù)等。四是與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。五是嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務項目等目錄，控制患者自費比例，提高醫(yī)保基金使用效率等。綜合看，通過簡化申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機制，有助于擴大醫(yī)療資源供給，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和藥品服務。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點管理？
目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實體醫(yī)療機構自行搭建信息平臺，實體醫(yī)療機構與第三方機構合作搭建信息平臺等多種形式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院均要依托實體醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)許可。因此，“兩定辦法”規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實體定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議并報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構備案后，其提供服務產(chǎn)生符合規(guī)定的相關費用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結(jié)算。
各地醫(yī)保局積極支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，一些地方醫(yī)保部門也探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方，處方流轉(zhuǎn)到慢特病定點零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。2020年10月國家醫(yī)保局印發(fā)的《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》提出，處方流轉(zhuǎn)到同一個統(tǒng)籌地區(qū)的定點零售藥店，參保人在定點零售藥店購藥，并探索在有條件的統(tǒng)籌地區(qū)依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)處方的跨統(tǒng)籌地區(qū)流轉(zhuǎn)。
從文件精神來看，未來各地可直接部署使用醫(yī)保信息平臺業(yè)務中臺、處方流轉(zhuǎn)中心等相關功能模塊，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點零售藥店，為跨統(tǒng)籌區(qū)取藥提供方便，實現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
不過，值得引起業(yè)界思考的是，處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同，目前辦法中規(guī)范的是符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實體藥店取藥或由實體藥店配送的模式，官方在政策解釋中也明確表示，“網(wǎng)售處方藥的有關政策則需要有關主管部門研究明確。”可見，后面還會有配套文件出臺，同樣值得期待。
