多省密集行動 藥占比終將達到“被隱藏的角落”？

 

　　2018年8月20日，由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)的通知》中，明確指出，要強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，采取措施著力解決“掛床”住院、騙保等問題，科學(xué)控制醫(yī)療費用不合理增長。2019年年初，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，答記者問環(huán)節(jié)，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久表示，此次績效考核，以合理用藥相關(guān)指標(biāo)取代了單一藥占比考核。

 

　　從初心的角度來看，控制藥占比是針對過度用藥施行的，但實際上，一味控制藥占比，一是讓醫(yī)生臨床開藥時總是顧慮重重，不是從實際治療出發(fā)，而是左顧右盼、思想負擔(dān)重，生怕用“貴”了藥、用“錯”了藥。二是上有政策，下有對策?？刂扑幷急茸兂闪俗非蠓肿邮降姆只?，把藥費支出的分子不變，降低分母（醫(yī)療費用）也能達到降低藥占比的作用。這樣的“造假”，直接導(dǎo)致了很多醫(yī)院到了考核的時候只有無奈去做一項初中生都會的事情：減小分子，加大分母。而最終的效果是，藥該用用，企業(yè)投入依然沒減少，患者還是在喊買不起藥。

 

　　讓醫(yī)生頭痛、讓企業(yè)無奈、讓患者困惑摁起葫蘆起來瓢的藥占比，究竟是怎么來的？

 

　　追根溯源。2015年11月，當(dāng)時的國家衛(wèi)計委聯(lián)合國家發(fā)改委、財政部、人社部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》，其中，為加強醫(yī)療費用監(jiān)測，便于量化比較費用控制情況，《控費意見》提出21個指標(biāo)，在醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)方面，特別列出了藥品收入、檢查化驗收入、衛(wèi)生材料收入等占醫(yī)療收入比重等指標(biāo)，根據(jù)當(dāng)時的定義，藥占比（不含中藥飲片）=醫(yī)院藥品收入/醫(yī)療收入×100%，不含中藥飲片，用于反映醫(yī)院藥品費用水平和收入結(jié)構(gòu)。

 

　　而眾所周知，醫(yī)療收入包括服務(wù)收入（診療、護理、手術(shù)、檢查、檢驗等項目）+藥品收入。而根據(jù)有關(guān)政策要求，2017年9月底前，全國各級各類公立醫(yī)院于9月底前必須全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實行零差率銷售。而根據(jù)當(dāng)時有關(guān)政策要求，新的采購制度要求強化預(yù)算約束，今后醫(yī)院藥品費用支出一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的25%至30%。這是為了從預(yù)算環(huán)節(jié)控制藥品費用，有利于降低藥品的虛高價格。也就是說，在政策的催生及藥品轉(zhuǎn)化運營成本的巨壓之下，醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入中的藥品部分需要認真盤算怎么獲取，同時，服務(wù)收入怎么擴大。而在業(yè)務(wù)支出方面，“藥品支出”一項卻斷不能少。

 

　　一方面藥品收入減少，一方面藥品支出壓縮受限，除了省級帶量、帶預(yù)算采購降價外，在醫(yī)保總額預(yù)付的大背景下，醫(yī)療機構(gòu)只有在“分子”、“分母”方面動手腳。于是，就來到了文章前面提到的現(xiàn)象。不難看出，建立藥占比的目的是為了抑制醫(yī)院通過銷售藥品獲得利潤。在藥品取消加成、招標(biāo)降價由醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)的今天，藥占比的功能無疑是處于一種比較無奈的局面。

 

　　而目前，可以看到醫(yī)藥行業(yè)有幾個趨勢非常明顯。

 

　　首先，國家組織了三輪兩批帶量采購與四輪國家談判，這些品種屬于剛性需求，屬于政治任務(wù)，因此，從政策角度這兩類品種就已經(jīng)強勢掃清了藥占比存在的必要。

 

　　其次，各省帶量采購已經(jīng)痛下決心，不但要刀刀剔骨削肉，還要進一步擴大面積將中成藥、生物制藥納入集采范圍，目前的降價力度不用多言已經(jīng)眾所周知。

 

　　最后，藥品采購數(shù)量減少已經(jīng)成為一個也是個趨勢，從以前數(shù)萬個品規(guī)（醫(yī)保、自費甚至包括健字號藥品）中標(biāo)泛濫成災(zāi)，而短短不過五六年，目前用藥采購的三級/二級/基層的用藥總量分別是：1500-1800個/1200-1000個/800個，就算藥品進了醫(yī)保又怎樣？進了醫(yī)保進不了基藥還不是受到1+X的強烈限制？！而且，現(xiàn)在進了基藥如果不是剛需品種也不一定有好日子過。在這樣的趨勢下，藥品采購目錄精簡如骨，藥占比也的確沒有必要再占據(jù)太多的空間。

 

　　隨著全國各地按病種付費的陸續(xù)推進，臨床療效證據(jù)不充分，未獲得權(quán)威疾病診療指南或循證醫(yī)學(xué)支持，不具備藥物經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢，臨床使用量大，性價比低，處方點評問題多，超常用藥或不適宜用藥概率高的品種，已經(jīng)面臨著滅頂之災(zāi)，隨著各地醫(yī)保增補442的強力出清，此類品種的日子已經(jīng)越來越難過。

 

　　因此，繼續(xù)將藥占比盲目作為避免醫(yī)?；鹜钢?、醫(yī)院績效管理的重要手段與內(nèi)容，實際上，已經(jīng)沒有必要。或許是有關(guān)方面意識到了藥占比的作用在某種程度上被異化，或許是現(xiàn)在的政策力度已經(jīng)用不著藥占比再唱主角，記得前年有關(guān)方面相關(guān)負責(zé)人在藥品安全合作聯(lián)席會議上就曾表示，醫(yī)保局的職責(zé)，主要可以用10個字來概括：保障，價格，招標(biāo)，支付和監(jiān)管。當(dāng)這五個方面真正落地并執(zhí)行到位了，藥占比的使命含有計也就結(jié)束了。

 

　　藥占比，終有一天，將完成歷史使命，到達一個“被隱藏的角落”，再也無人知曉，從此消失。