中國(guó)醫(yī)藥化工網(wǎng)10月29日訊
“走量”導(dǎo)致“三長(zhǎng)一短”
“為什么公立醫(yī)院里看病會(huì)出現(xiàn)‘三長(zhǎng)一短’？因?yàn)檎畬?duì)公立醫(yī)院的撥款太少，一般不足醫(yī)院總收入的10%，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)又這么低，公立醫(yī)院必須依靠‘走量’才能維持下去。”采訪中，多位醫(yī)生表達(dá)了同樣的意思。
長(zhǎng)期以來(lái)，業(yè)務(wù)收入總量一直是衡量醫(yī)院發(fā)展的重要指標(biāo)，盡管這種粗獷的考量方式像單純追求GDP一樣備受詬病，但很多醫(yī)生都表示，這種做法是出于不得已。因?yàn)樽罡呒?jí)別醫(yī)生的普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)也不過(guò)十幾元，如果半天時(shí)間只接診幾位病人，醫(yī)院連人力成本的支出都回收不了。再加上患者的旺盛需求，幾乎各大醫(yī)院都在大幅壓縮門(mén)診時(shí)間，增加接診人次，進(jìn)而帶動(dòng)藥品用量和檢查量的增加，才能實(shí)現(xiàn)盈利。但是“走量”避免不了以犧牲醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)為代價(jià)。
北京協(xié)和醫(yī)院骨科副教授余可誼認(rèn)為，足夠的問(wèn)診時(shí)間是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提，而保證問(wèn)診時(shí)間，需要建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上。據(jù)了解，去年，國(guó)家發(fā)改委放開(kāi)民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)自主定價(jià)權(quán)，北京一家高端社會(huì)辦醫(yī)院參照國(guó)際水平進(jìn)行了自主定價(jià)。雖然門(mén)診掛號(hào)費(fèi)在1000元左右，但該院同時(shí)要求醫(yī)生對(duì)初診患者的問(wèn)診時(shí)間不得低于半小時(shí)，也就是說(shuō)，這家醫(yī)院的醫(yī)生在半天的門(mén)診時(shí)間里只能看6位初診病人，而這與大型公立醫(yī)院的醫(yī)生一上午看60位甚至80位病人形成了鮮明對(duì)比。
以量取勝的現(xiàn)實(shí)需要，還使公立醫(yī)院抑制不住規(guī)模擴(kuò)張的沖動(dòng)。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院副院長(zhǎng)王仲認(rèn)為，雖然醫(yī)院擴(kuò)張與推動(dòng)分級(jí)診療的醫(yī)改方向相悖，但在現(xiàn)行的補(bǔ)償機(jī)制下，病人數(shù)量的減少會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)院收入下滑，因此無(wú)論分級(jí)診療機(jī)制想把哪一層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人分流，哪一級(jí)都不會(huì)愿意。
藥費(fèi)咋就貴得氣人
家住北京的李阿姨因?yàn)檠甸g盤(pán)突出和頸椎病的老毛病，到一家三甲醫(yī)院開(kāi)藥。用城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？⊕焯?hào)后，李阿姨發(fā)現(xiàn)，一次開(kāi)藥門(mén)診的掛號(hào)費(fèi)只需要自付3元，“簡(jiǎn)直太便宜了”。簡(jiǎn)單了解李阿姨的病情后，開(kāi)藥醫(yī)生一邊埋頭寫(xiě)處方一邊問(wèn)，要開(kāi)最大藥量嗎？李阿姨說(shuō)，來(lái)一次挺麻煩，能開(kāi)多少開(kāi)多少吧。等到取藥付款時(shí)，李阿姨卻被氣得火冒三丈：“開(kāi)了兩大袋子膏藥，一共1500多元。幸虧醫(yī)保卡里還有錢(qián)，我自己只掏了200多元，否則非得和醫(yī)生大吵一架。”
脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)費(fèi)用的構(gòu)成，也與李阿姨的門(mén)診費(fèi)用異曲同工。余可誼告訴記者，這種難度較大的手術(shù)目前僅有一些三甲醫(yī)院可以開(kāi)展，整個(gè)手術(shù)過(guò)程需要4名醫(yī)生、2名麻醉師和2名護(hù)士，八九個(gè)人共同工作四五個(gè)小時(shí)。盡管這一手術(shù)的手術(shù)費(fèi)僅為1800元，但總體費(fèi)用一般高達(dá)十幾萬(wàn)元，其中80%是耗材費(fèi)用。
一位醫(yī)生坦言，醫(yī)療服務(wù)的“白菜價(jià)”不僅傷了醫(yī)務(wù)人員自尊，更導(dǎo)致醫(yī)療行為的扭曲。醫(yī)改后，隨著縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的推開(kāi)，藥品加成被逐步取消，但檢查、耗材的費(fèi)用隨之增長(zhǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入了一連串的惡性循環(huán)。“如果醫(yī)院不能通過(guò)提供技術(shù)和服務(wù)來(lái)賺錢(qián)，就只能通過(guò)其他渠道來(lái)獲益。”
遼寧省一家大型三甲醫(yī)院院長(zhǎng)給記者詳細(xì)分析了該院的收入結(jié)構(gòu)：藥品收入接近40%；耗材收入占15%～20%；政府每年直接財(cái)政補(bǔ)貼3000萬(wàn)元左右，不到醫(yī)院總收入的1%；檢驗(yàn)和影像檢查收入占比超過(guò)20%；而醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入占比不足20%。他認(rèn)為，醫(yī)療勞務(wù)收入可以100%由醫(yī)院自行支配，而檢查收入、藥品收入和材料收入，醫(yī)院在很大程度上只是充當(dāng)了“過(guò)路財(cái)神”，留下的是一小部分。但這部分收入的費(fèi)用加上衍生出的利益鏈條，卻是增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的主要原因。
“可以說(shuō)，在現(xiàn)行體制下，醫(yī)生醫(yī)德水準(zhǔn)越高、技術(shù)水平越高，得到的報(bào)酬反而會(huì)越少。”北京友誼醫(yī)院肝病中心主任賈繼東對(duì)記者說(shuō)，有的醫(yī)生要開(kāi)10張化驗(yàn)單才能弄清楚病情，有的開(kāi)幾張單子就能夠解決問(wèn)題；有的醫(yī)生讓患者同時(shí)吃四五種藥才治得好病，而技術(shù)高超的醫(yī)生可能只讓患者吃一兩種藥甚至不吃藥。顯而易見(jiàn)，后者才是病人需要的好醫(yī)生，但這樣的好醫(yī)生卻不能為醫(yī)院和自己贏得相應(yīng)的回報(bào)。因此，通過(guò)理順醫(yī)療價(jià)格體系，把該降的降下去，把該提的提起來(lái)，讓醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)吃飯，抑制過(guò)度醫(yī)療行為，才是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的內(nèi)在邏輯。
調(diào)價(jià)的錢(qián)從哪里來(lái)
掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確實(shí)低，但醫(yī)療總費(fèi)用卻偏高。在老百姓的負(fù)擔(dān)不能增加，甚至還要減輕，而政府的投入能力有限，醫(yī)保基金又要確保安全的情況下，一提到“調(diào)價(jià)”，難免會(huì)被老百姓理解為“漲價(jià)”。改革又不是變戲法，錢(qián)從哪里來(lái)？因?yàn)檫@一困惑，很多地方政府即便有調(diào)價(jià)的心，也邁不開(kāi)調(diào)價(jià)的腿。
一位不愿意透露姓名的醫(yī)改專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整可以分兩步走：首先通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府補(bǔ)償、醫(yī)院消化，先把實(shí)行藥品零差率后取消的15%加成補(bǔ)起來(lái)。接下來(lái)，隨著破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制往縱深發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依然要跟進(jìn)調(diào)整。很多人有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為取消藥品加成就等于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制了。事實(shí)上，取消加成只是第一步，破除以藥補(bǔ)醫(yī)的核心是要斬?cái)噌t(yī)院、醫(yī)生和藥品、耗材的所有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，要做到這一點(diǎn)，就牽涉到醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)收入結(jié)構(gòu)的變化。而調(diào)價(jià)是否到位的標(biāo)準(zhǔn)，正在于收入結(jié)構(gòu)中藥品耗材收入和勞務(wù)性收入的比例關(guān)系是否變得適宜。
要給調(diào)價(jià)留足空間，這位專(zhuān)家認(rèn)為，改革的第一刀要砍向流通領(lǐng)域，通過(guò)對(duì)藥品、耗材的集中招標(biāo)采購(gòu)，進(jìn)一步擠出虛高水分；第二刀要砍向大處方、濫檢查的診療行為，通過(guò)監(jiān)管體制規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。這兩刀砍下去，在老百姓負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)?？沙惺艿那疤嵯拢∠聛?lái)的錢(qián)完全可以用于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整。接下來(lái)，則要大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光收入，用合理的薪酬調(diào)動(dòng)大家的積極性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥(niǎo)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變。
多位受訪者強(qiáng)調(diào)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不是為了單純地給醫(yī)務(wù)人員漲工資、不是為了讓老百姓多掏錢(qián)，而是為了調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)、理順運(yùn)行機(jī)制，改變“薄利多銷(xiāo)”、大處方、濫檢查的現(xiàn)狀，保障醫(yī)務(wù)人員踏踏實(shí)實(shí)、盡心盡力地為病人提供合理的醫(yī)療服務(wù)。
110102000668（1）號(hào)