真的靠譜嗎？ 大醫(yī)院手術(shù)、小醫(yī)院康復

因為大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和醫(yī)保支付制度的完善，現(xiàn)在的患者在需要做大手術(shù)時通常會選擇大城市的大醫(yī)院做手術(shù)，而出院后發(fā)生非致命并發(fā)癥時則回到當?shù)匦♂t(yī)院治療，這似乎對病人來說是即能獲得好的治療效果又能減少花費的雙贏選擇。不僅僅是中國的患者普遍這么認為，在美國同樣如此，然而事實真的是這樣嗎？

近日，來自美國的 Brooke 教授等針對這一問題進行了一項觀察性隊列研究，結(jié)果發(fā)表于近期的 The Lancet 雜志上。

該研究納入了 9440503 例患者，接受了包括 5 類外科專業(yè)，共 12 種常見大手術(shù)?；颊咴诔鲈汉?30 天內(nèi)，發(fā)生并發(fā)癥需要再次住院治療者，納入研究隊列。再次住院醫(yī)院按是否為原先施行手術(shù)的醫(yī)院分為原手術(shù)醫(yī)院（包括外院 24 小時內(nèi)轉(zhuǎn)入原先施行手術(shù)的醫(yī)院）組與非原手術(shù)醫(yī)院組。同時研究者還分析了患者在回到原醫(yī)院治療時，是否進入原先施行手術(shù)的醫(yī)療組接受治療的數(shù)據(jù)。

研究結(jié)果顯示：不同類型手術(shù)中，30 天內(nèi)再入院率最低的是膝關節(jié)置換術(shù)，為 5.6%（154203/2748519），最高的是食管切除術(shù)為，21.9%（3665/16702）。在需要再入院治療患者中，不同種類手術(shù)再入院或轉(zhuǎn)院到原手術(shù)醫(yī)院的概率不同，其中最低的是冠狀動脈旁路移植術(shù)為 65.8%（186336/283131），最高的是結(jié)腸切除術(shù)為 83.2%（142142/70789）。同時原手術(shù)醫(yī)院組患者的人口特點與出院去處也因手術(shù)類型的不同而不同。

研究者還發(fā)現(xiàn)，再入院為原手術(shù)醫(yī)院的患者通常居住在城市地區(qū)，居住地與原手術(shù)醫(yī)院距離更近。而且與非原手術(shù)醫(yī)院組的患者相比，這些患者再入院的時間更短。

在對再入院的醫(yī)院特點分析對比后發(fā)現(xiàn)，相比于非原手術(shù)醫(yī)院，原手術(shù)醫(yī)院通常是規(guī)模較小、醫(yī)院職工和床位數(shù)相對較少的醫(yī)院。并且對于多數(shù)類型的外科手術(shù)來說，原手術(shù)醫(yī)院通常都不是教學醫(yī)院，SCIP-9（外科監(jiān)護改良方案 9，即術(shù)后 2 天導尿管拔除）依從性更低，且往往位于低收入地區(qū)。

研究發(fā)現(xiàn)，患者再入院至原手術(shù)醫(yī)院更多是為了治療手術(shù)并發(fā)癥，而非以心臟和感染并發(fā)癥為主的醫(yī)療并發(fā)癥，并且患者至原手術(shù)醫(yī)院治療，也并非急診住院。

基于對 12 種手術(shù)的風險調(diào)整后逆概率加權(quán)模型分析表明，原手術(shù)醫(yī)院組患者 90 天死亡率明顯低于非原手術(shù)醫(yī)院組。這種效應在施行胰切除術(shù)、主動脈雙側(cè)股動脈分流術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)和腹壁疝修補術(shù)的患者中尤為顯著，邏輯回歸模型分析結(jié)果同樣表明如此?；卺t(yī)院水平的工具變量分析顯示了類似，但減弱的效應（原手術(shù)醫(yī)院組患者 90 天死亡率降低了 8%），而且 12 種手術(shù)中僅有 6 種存在這種效應。

研究者在分析了因醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥再入院治療的患者 90 天死亡率發(fā)現(xiàn)，因手術(shù)并發(fā)癥再入院治療患者，原手術(shù)醫(yī)院組患者 90 天死亡率更低。并且如果患者是進入原醫(yī)療組治療，效應更加顯著。而在因醫(yī)療并發(fā)癥再入院治療的患者中，這種效應相對減弱。

同時，研究者進一步分析了再入院期間患者醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥相關死亡率，發(fā)現(xiàn)除心胸手術(shù)外，原手術(shù)醫(yī)院組的院患者院內(nèi)死亡率顯著減少。風險調(diào)整后權(quán)重模型分析得到了類似的結(jié)果：除冠狀動脈旁路移植術(shù)外，接受其他手術(shù)的原手術(shù)醫(yī)院組患者院內(nèi)死亡率顯著減少。而且在施行手術(shù)的原醫(yī)療組治療手術(shù)并發(fā)癥，同樣可以顯著減少住院期間死亡率。

敏感性分析表明，不論原手術(shù)醫(yī)院是否為主要教學醫(yī)院、距離原手術(shù)醫(yī)院是否大于 50 英里、是否急診再入院以及手術(shù)量多少，原手術(shù)醫(yī)院組患者再入院 90 天內(nèi)死亡率均顯著減少。

據(jù)此，研究者得出結(jié)論：對于接受大手術(shù)的患者，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥時，在接受手術(shù)的醫(yī)院，進行持續(xù)完整的外科監(jiān)護會顯著地提高患者生存率。這種效應將會對成本效益驅(qū)動下的外科監(jiān)護區(qū)域化集中產(chǎn)生重要影響。