針對(duì)于特殊人群甲減的治療

一、老年人甲減的治療

甲減：甲減在老年人中較常見(jiàn)，并隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，癥狀少而且非特異，但沒(méi)有癥狀并不能排除甲減診斷，除了一般甲減的癥狀外，老年人還易出現(xiàn)充血性心力衰竭、心包積液、高血壓、心功能下降、心絞痛、血脂異常、代謝綜合征等癥狀。當(dāng)老年人診斷為臨床甲減時(shí)必須治療，這樣可以改善癥狀，避免粘液水腫昏迷。治療首選 LT4，一般以小劑量起始，根據(jù)效果逐漸增加，但 2014 年 ATA 甲減治療指南指出，無(wú)心臟病的老年患者（65-70 歲）LT4 可以從全劑量開(kāi)始。

亞臨床甲減：亞臨床甲減則表現(xiàn)為 TSH 升高、甲狀腺激素水平正常，基本沒(méi)有甲功異常的癥狀，代表早期輕度的甲狀腺功能損傷。在亞臨床甲減中，輕度的亞臨床甲減易恢復(fù)正常，TSH 10-15mIU/L 易進(jìn)展成甲減，抗體陽(yáng)性和高碘攝入是發(fā)生進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，而亞臨床甲減又是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，但研究表明，老年人亞臨床若不進(jìn)行治療，隨著年齡增長(zhǎng)，亞臨床甲減的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)也降低。對(duì)于是否治療、如何治療亞臨床甲減則需要根據(jù) TSH 水平、年齡決定，以達(dá)到緩解癥狀，避免進(jìn)展成甲減，預(yù)防心血管疾病的目的。當(dāng) TSH>10mIU/L 的老年臨床和亞臨床甲減患者行 LT4 替代治療，TSH 4.5-10mIU/L 的老年亞臨床患者酌情治療。，

二、兒童、青少年甲減的治療

甲減：一旦篩查出甲減，應(yīng)立即開(kāi)始 LT4 治療。初始治療后 2-4 周復(fù)查，調(diào)整藥量，盡快達(dá)標(biāo)，并適時(shí)監(jiān)測(cè)，使 TSH 維持在正常值下限，F(xiàn)T4 在正常值的中上限。

亞臨床甲減：亞臨床甲減在何時(shí)開(kāi)始治療這個(gè)問(wèn)題上缺乏共識(shí)，大多數(shù)兒科亞臨床甲減患者不會(huì)發(fā)展成為臨床甲減，對(duì)神經(jīng)智力發(fā)育沒(méi)有影響，不治療亦無(wú)重大風(fēng)險(xiǎn)，除了缺乏證據(jù)顯示疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性增加，也沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示未治療的兒童亞臨床甲減人群中存在短期或長(zhǎng)期的不良結(jié)果，而抗甲狀腺抗體陽(yáng)性可幫助篩選可能進(jìn)展為臨床甲減的高危人群。若 TSH 5-10mIU/L，無(wú)甲狀腺腫大，抗體陰性不建議治療，但若伴甲狀腺腫及自身免疫異常的亞臨床甲減應(yīng)給予治療。

三、合并其他疾病者甲減的治療

合并腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，TSH 水平升高，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素后可恢復(fù)正常，此時(shí)應(yīng)重新評(píng)估甲狀腺功能。

合并肝腎疾病時(shí)，肝硬化和腎衰患者不需要做 LT4 劑量的調(diào)整，而腎病綜合征患者則需要增加 LT4 的治療劑量。

合并心臟疾病時(shí)，以低劑量 LT4 起始，逐漸增加劑量，必要時(shí)使用 Beta 阻滯劑，但大部分冠心病患者完全可以使用 LT4 進(jìn)行治療。對(duì)于急診心臟手術(shù)，伴有輕、中度甲減患者可以進(jìn)行手術(shù)，而對(duì)于擇期心臟手術(shù)則需先糾正甲減。

合并胃腸疾病時(shí)，可能會(huì)影響 LT4 替代治療的劑量。幽門(mén)螺旋桿菌相關(guān)性胃炎和乳糜瀉使 LT4 用量增加，治療胃腸道疾病后 LT4 劑量可能降低。由于回腸是 LT4 吸收的主要位點(diǎn)，因此 Roux-en-Y 手術(shù)后及其他胃旁路手術(shù)后，對(duì) LT4 吸收幾乎無(wú)影響。

當(dāng)有甲狀腺功能異?；蚱渌\斷不能解釋的或影響 LT4 替代治療有效性的心理障礙、行為障礙或精神疾病的患者，建議轉(zhuǎn)診至心理專家。

四、不建議使用甲狀腺激素的情況

一是有甲減癥狀但甲狀腺功能化驗(yàn)正常者，二是甲功正常的肥胖癥患者，三是甲功正常的抑郁癥患者，四是非甲狀腺疾病病態(tài)綜合征。以上四種情況不推薦使用甲狀腺激素。